覃聰琦，鄧雪蓮，盧文卿

牙周炎是一種由牙周支持組織發(fā)生炎癥的常見慢性口腔疾病，好發(fā)于35歲以上人群，在我國有著較高的發(fā)病率，已位居齲齒之上，嚴(yán)重威脅人們的口腔健康[1-3]。牙周炎的病程較長(zhǎng)，發(fā)病較慢，牙菌斑微生物是其發(fā)病的主要原因，多數(shù)表現(xiàn)為輕中度牙周炎，僅有約10%的患者出現(xiàn)重度牙周炎[4-5]。如果牙周炎患者的病情沒有得到有效的控制，一旦發(fā)展為重度牙周炎，會(huì)使牙槽骨遭到破壞，導(dǎo)致咬合無力，甚至牙齒脫落等病變[6-7]。有相關(guān)研究表示，牙周炎不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且還會(huì)造成形象受損，在臨床上采取牙周牙髓聯(lián)合治療可以取得滿意的治療效果[8]。本研究對(duì)牙周牙髓聯(lián)合治療對(duì)重度牙周炎的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月—2016年8月于柳州市工人醫(yī)院鵝山中心接受治療的74例重度牙周炎患者作為觀察對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999年牙周類國際研討會(huì)制定的關(guān)于重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；患者及家屬均了解研究?jī)?nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險(xiǎn)，愿意簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并牙髓疾病、隱裂牙、磨耗牙等疾病者；合并心腦血管、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；合并原發(fā)免疫缺陷疾病者；合并精神、神經(jīng)疾病者；不能配合本次研究完成評(píng)估結(jié)果者；妊娠期或哺乳期婦女；近3個(gè)月內(nèi)服用過非甾體抗炎藥、抗生素類藥物者；近1年內(nèi)接受過牙周治療者。將所選患者根據(jù)治療方式的不同分為研究組與對(duì)照組，每組37例。研究組男16例，女21例；患牙數(shù)目為43顆；年齡24～65(36.36±4.42)歲；病程5.3個(gè)月～3.2(1.77±0.78)年。對(duì)照組男17例，女20例；患牙數(shù)目為45顆；年齡26～67(36.41±4.37)歲；病程5.1個(gè)月～3.3(1.79±0.74)年。兩組的性別、年齡、患牙數(shù)目和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療，首先進(jìn)行牙周病的基礎(chǔ)治療，給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，觀察記錄牙周變化情況，再行口腔超聲波齦上清潔治療，詳細(xì)記錄患牙各項(xiàng)基線指標(biāo)，然后在局麻下進(jìn)行開髓、拔髓，根管長(zhǎng)度由ROOTZX根管測(cè)量?jī)x[森田醫(yī)療器械(上海)有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：SM-DP-ZX]進(jìn)行測(cè)量，采用逐步后退技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，在使用不同器械時(shí)用3%過氧化氫和2.5%氯化鈉交替沖洗患牙15 min，待沖洗液干燥后，根管內(nèi)用Ca(OH)2糊劑封閉冠部，1周后用牙膠尖和糊劑側(cè)向加壓充填。根管治療完成后檢查并記錄牙周指標(biāo)，再實(shí)施徹底的齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)，最后使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(華北制藥華勝有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041739)填充牙周袋內(nèi)直至溢出，每周1次，連用4次。對(duì)照組給予單純牙周治療，未放置任何藥物及進(jìn)行根管治療，其余治療步驟同研究組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評(píng)估[10]：①顯效：患者臨床癥狀及體征基本消失，影像學(xué)檢查未見牙槽骨吸收破壞增加，且咬合功能恢復(fù)良好；②有效：患者臨床癥狀及體征有所改善，影像學(xué)檢查未見牙槽骨吸收破壞增加，且咬合功能恢復(fù)一般；③無效：患者臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，影像學(xué)檢查示牙槽骨吸收破壞增加，且咬合功能恢復(fù)不佳?？傆行?(顯效+有效)/該組例數(shù)×100%。

1.3.2牙周炎程度臨床指標(biāo)：對(duì)所選患者隨訪調(diào)查1年，分別在治療前和治療后3、6及12個(gè)月進(jìn)行牙周炎程度臨床指標(biāo)的檢查，采用Siline和Loe研究的菌斑指數(shù)(PLI)分度法測(cè)定PLI，采用牙周電子探針測(cè)定牙周袋深度(PD)，采用Mazza出血指數(shù)測(cè)定齦溝出血指數(shù)(SBI)，同時(shí)檢測(cè)附著喪失(AL)；所檢測(cè)數(shù)值越高，說明牙周炎程度越重。

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.573，P=0.032)。見表1。

表1　兩組重度牙周炎患者臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予單純牙周治療，研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2治療前后PD值比較治療前，兩組PD值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6和12個(gè)月，兩組PD值均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后3個(gè)月，兩組PD值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6和12個(gè)月，研究組PD值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組重度牙周炎患者治療前后牙周袋深度值比較

注：對(duì)照組給予單純牙周治療，研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療；與治療前比較，aP<0.05

2.3治療前后PLI比較治療前，兩組PLI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6和12個(gè)月，兩組PLI均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后3個(gè)月，兩組PLI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6、12個(gè)月，研究組PLI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重度牙周炎患者治療前后菌斑指數(shù)比較分)

注：對(duì)照組給予單純牙周治療，研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療；與治療前比較，aP<0.05

2.4治療前后SBI比較治療前，兩組SBI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6和12個(gè)月，兩組SBI均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后3個(gè)月，兩組SBI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6、12個(gè)月，研究組SBI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組重度牙周炎患者治療前后齦溝出血指數(shù)比較分)

注：對(duì)照組給予單純牙周治療，研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療；與治療前比較，aP<0.05

2.5治療前后AL值比較治療前，兩組AL值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，兩組AL值均明顯低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5　兩組重度牙周炎患者治療前后附著喪失值比較

注：對(duì)照組給予單純牙周治療，研究組給予牙周牙髓聯(lián)合治療；與治療前比較，aP<0.05

3　討論

牙周炎是一種由菌斑微生物累及牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)4種牙周支持組織的慢性炎癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。牙周炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患牙支持組織減少，使牙齒出現(xiàn)移位、伸長(zhǎng)、松動(dòng)、缺失等癥狀，從而導(dǎo)致咬合無力、錯(cuò)頜畸形，牙周炎發(fā)展到后期，會(huì)對(duì)根尖的壓力造成影響，使供血減少，從而導(dǎo)致牙髓病變甚至壞死[12-13]。重度牙周炎一直是牙周治療的疑難問題，由于副根管的存在，牙周與牙髓具有較多的溝通，牙周病損中致病微生物可通過側(cè)支根管在兩者之間進(jìn)行傳遞，同時(shí)在對(duì)牙周炎患者實(shí)施齦下刮治時(shí)容易對(duì)牙齒根面、根尖孔等造成破壞，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管暴露，細(xì)菌也可通過牙本質(zhì)小管進(jìn)行傳播[14]。有研究表示，重度牙周炎不僅破壞了牙周組織，而且可以通過牙周牙髓的交通支使牙髓處于亞臨床狀態(tài)，而病變的牙髓嚴(yán)重影響治療后牙周組織的愈合[15]。目前，臨床上對(duì)于牙髓尚有活力的重度牙周炎通常采用單純牙周治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純牙周治療并不能完全消除牙周組織的感染，而且在治療過程中，存在一些臨床操作會(huì)破壞牙骨質(zhì)而使部分側(cè)副支根管開放，從而導(dǎo)致菌體進(jìn)入牙髓，不利于牙周組織的愈合[16-17]。因此，尋求一種對(duì)重度牙周炎更為有效的治療措施是目前臨床上急需探討的共同問題。

牙周牙髓聯(lián)合治療是在單純牙周治療的基礎(chǔ)上，通過合理分散、消除局部刺激物、控制交叉感染、修補(bǔ)患牙，可改善患牙移位、松動(dòng)、伸長(zhǎng)、缺失等癥狀，有利于牙周病變組織的愈合[18-19]。齦下刮治是治療牙周炎的基本機(jī)械治療方法，可以有效清除牙齦上下的菌斑、牙石及壞死骨質(zhì)，改善牙齦狀況，同時(shí)也易造成牙齦損傷、抗感染不足等，不利于牙周組織愈合[20]。有研究表示，當(dāng)牙槽嵴吸收超過2/3根長(zhǎng)時(shí)，會(huì)明顯增加牙髓病變的概率，此時(shí)進(jìn)行齦下刮治可能加速牙周病變，甚至累及牙髓[21]。患牙的保留或拔除是治療重度牙周炎的關(guān)鍵，修復(fù)治療時(shí)應(yīng)先將牙齒明顯松動(dòng)、牙周袋較深、牙槽骨破壞嚴(yán)重、修復(fù)困難、炎癥難以控制的患牙予以拔除，若是牙周炎癥不能得到有效控制，則不利于修復(fù)治療的進(jìn)行[22]。

牙周牙髓聯(lián)合治療主要在于根管治療，本次研究在行齦下刮治前先行根管治療術(shù)，不僅有效去除了患牙牙周的細(xì)菌和炎癥，而且還根除了潛在的病因，從中避免了牙周炎的再次發(fā)作。此外，多種厭氧菌的混合感染是牙周炎發(fā)病的重要原因，其產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可引起牙周組織的破壞[23-24]。因此，在齦下刮治時(shí)無論是否去除牙骨質(zhì)層，都應(yīng)再向牙周袋中充填抗菌藥物，從而抑制細(xì)菌、消除感染，且重度牙周炎患者在行根管治療時(shí)，可適當(dāng)增加換藥次數(shù)，以提高牙周病變的愈合速度[25]。本次研究對(duì)重度牙周炎患者行牙周牙髓聯(lián)合治療后1年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療后6、12個(gè)月，研究組PD、PLI、SBI及AL水平均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)比較臨床療效發(fā)現(xiàn)，研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。故采用牙周牙髓聯(lián)合治療重度牙周炎，不僅可以明顯改善PD、PLI、SBI及AL等臨床指標(biāo)，阻止牙髓炎的發(fā)生，同時(shí)還能有效消除炎癥，促進(jìn)破壞的牙周組織恢復(fù)，提高其遠(yuǎn)期療效。

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