梁立，韋竑宇

（中日友好醫(yī)院脊柱外科，北京 100029）

老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是脊柱外科臨床常見疾病之一。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（PKP），因其通過骨水泥凝固過程中熱效應(yīng)及粘固原理恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[1]，迅速緩解疼痛，恢復(fù)脊柱功能，避免長期臥床已經(jīng)成為治療此類疾病的首選方法。其操作簡單，安全，有效已獲得廣泛公認(rèn)。但由于各種原因，部分患者術(shù)后疼痛緩解不明顯。選取OVCF患者323例采用PkP治療，術(shù)后多數(shù)患者疼痛癥狀迅速緩解，無明顯緩解的55例，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為2012年1月～2016年12月中日醫(yī)院收治的OVCF患者初次行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)患者323例，407個(gè)椎體。其中男85例，女238例。年齡65～95歲，平均76.1歲。單椎體骨折256例，多椎體骨折67例。骨折手術(shù)椎體，T41例、T53例、T63例、T75例、T821例、T931例、T1047例、T1166例、T1278例、L184例、L246例、L317例、L44例、L51例。病史：無明顯外傷史89例，有輕微外傷史193例，有明顯外傷史41例。臨床表現(xiàn)：胸腰背部嚴(yán)重疼痛，翻身和起臥活動(dòng)明顯受限，咳嗽時(shí)疼痛加劇。無神經(jīng)損傷情況。CT或MRI檢查椎體后壁完整，無椎管內(nèi)占位。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行交叉克氏針定位，選擇椎弓根投影外上方，即左側(cè)椎弓根十點(diǎn)鐘、右側(cè)椎弓根二點(diǎn)鐘投影位置確定穿刺的部位，局部麻醉下穿刺進(jìn)針，針尖到達(dá)患者椎體后緣前方，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入工作套筒到達(dá)椎體后緣前方5 mm處，經(jīng)過套筒鉆出球囊通道，插入球囊，注入造影劑逐漸擴(kuò)張球囊至300 psi，抽出造影劑并拔除球囊。調(diào)配骨水泥至中等粘稠后，以推桿將骨水泥注入椎體內(nèi)，注入量在4～9 ml之間，等到骨水泥干固之后，拔除工作套筒，進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法（VAS）評分觀察統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腰背疼痛。擬定以患者術(shù)后自覺腰背部疼痛緩解不足50%或VAS評分＞5分為腰背疼痛不緩解。

2 結(jié)果

本研究323例患者中術(shù)后疼痛緩解不明顯55例，占17%。分析原因及相應(yīng)治療如下：骨水泥分布不良或注入不足26例，其中9例于對側(cè)再行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，其余經(jīng)適當(dāng)保守治療，臥床休息癥狀緩解；遺漏椎體2例，術(shù)后再骨折3例，定位錯(cuò)誤1例，均再次PKP治療后疼痛緩解；術(shù)后發(fā)現(xiàn)為椎體腫瘤7例，行腫瘤?？浦委?；腰背部軟組織損傷，腰肌筋膜炎6例，經(jīng)理療，外用藥物，局部封閉治療后緩解；骨水泥滲漏引發(fā)疼痛1例，合并椎體附件骨折4例及不明原因5例，臥床休息并腰背支具制動(dòng)后疼痛緩解。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，OVCF已經(jīng)成為老年人的高發(fā)疾病，越來越引起了人們的廣泛關(guān)注。OVCF目前的常用的治療方式有開放手術(shù)治療、非手術(shù)治療、微創(chuàng)外科治療。經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式后凸成形術(shù)（PKP）目前被公認(rèn)為是緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起腰背疼痛的最有效而安全的微手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小，操作簡便，即刻緩解腰背疼痛，迅速恢復(fù)脊柱支撐和穩(wěn)定，價(jià)格低廉等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為治療OVCF的一種基本方法。但臨床中確有部分患者行PKP治療后疼痛癥狀緩解不明顯。本組323例患者中有55例患者術(shù)后疼痛無緩解，占17%。分析原因?yàn)榧跋鄳?yīng)對策如下。

（1）椎體定位有誤：部分患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)中X線透視對比度低。且脊柱嚴(yán)重退變畸形，或因長期骨質(zhì)疏松有多個(gè)椎體陳舊楔變，容易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤。術(shù)中定位時(shí)應(yīng)根據(jù)X線平片及MRI影像仔細(xì)核對骨折椎體及相鄰椎體形態(tài)特征，確認(rèn)骨折椎體。術(shù)后復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)有誤后再次行PKP后癥狀可緩解。

（2）遺漏骨折椎體：老年人的OVCF，常常無明顯外傷，普通平片骨折椎體壓縮變形亦常不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。老年患者對疼痛部位特點(diǎn)表述不清。且由于多發(fā)于胸腰段椎體，X線片及MRI的分段檢查，影像范圍有限而容易導(dǎo)致漏診。應(yīng)仔細(xì)地臨床體檢和全面大范圍的影像學(xué)檢查，防止漏診。

（3）合并附件骨折：椎體損傷可能合并有橫突，關(guān)節(jié)突的骨折，PKP對此不能有效地治療。亦有報(bào)道單側(cè)穿刺操作中穿刺點(diǎn)過分靠外而造成橫突根部的骨折，術(shù)后仍然留有疼痛癥狀。應(yīng)根據(jù)不同的附件骨折情況，適當(dāng)臥床休息，支具制動(dòng)即可。

（4）骨水泥分布不良或注入量不足：椎體內(nèi)骨水泥填充量過小，未起到有效地粘合與支撐效果；或者使用球囊擴(kuò)張，將囊壁外層的松質(zhì)骨過度擠壓致密，造成骨水泥彌散不良，界面沒有有效粘合[2]；或有可能單側(cè)穿刺骨水泥局限支撐在椎體一側(cè)，而對側(cè)骨折出現(xiàn)張裂，導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性下降，從而引起疼痛緩解不明顯。本組有26例屬此原因。

（5）椎體腫瘤：某些椎體腫瘤早期在影像學(xué)上不易鑒別，易誤診為骨質(zhì)疏松性骨折，本組7例術(shù)后疼痛不緩解患者術(shù)后病理證實(shí)為椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，分別進(jìn)行腫瘤放療化療后疼痛緩解。雖然疼痛性椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤也是椎體成形手術(shù)適應(yīng)癥[3]，但術(shù)前的診斷，相關(guān)治療的準(zhǔn)備和預(yù)后是必要的。對病史及影像學(xué)檢查可疑的患者，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中穿刺病理檢查。

（6）骨水泥滲漏：文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥的滲漏率為20%～25%左右，而有癥狀者較少，僅為1%～2%[4]。骨水泥經(jīng)上下終板裂隙滲漏至椎間盤可能可會(huì)引起腰背疼痛并增加鄰近節(jié)段骨折發(fā)生概率[5-6]，而少量滲漏于椎體側(cè)方或前方的骨水泥一般不產(chǎn)生明顯癥狀。有作者認(rèn)為相對較高的骨密度是骨水泥滲漏的高危因素，因?yàn)檫@樣的椎體往往骨小梁比較細(xì)密，容納空間相對較小，因而注人骨水泥所需壓力較大[7]。上下終板的破裂，導(dǎo)致骨水泥漏入椎間隙或椎管，一般無明顯神經(jīng)根壓迫癥狀，但有可能導(dǎo)致腰背部疼痛。建議對此類骨折的椎體，要很好把握骨水泥的注入時(shí)機(jī)和注入方法，避免在骨水泥流動(dòng)性高時(shí)快速或加壓注入。

（7）術(shù)后再發(fā)骨折：由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后可能無明顯外傷再次骨折，再次出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，導(dǎo)致癥狀不緩解。有作者認(rèn)為這可能與注入骨水泥后椎體彈性模量的改變及骨折后脊柱曲度變化有關(guān)。亦有作者報(bào)道同一椎體發(fā)生再骨折[8]，本組未出現(xiàn)。骨折后胸腰段后凸增加，腰椎前凸相應(yīng)增加，重心及椎體應(yīng)力改變，容易引發(fā)再骨折。應(yīng)根據(jù)病史，影像學(xué)檢查及骨密度測定，了解患者骨質(zhì)情況，術(shù)后根據(jù)不同情況，適當(dāng)輔助腰背支具保護(hù)，并堅(jiān)持長期系統(tǒng)地抗骨質(zhì)疏松癥治療，防止跌倒，避免再發(fā)骨折。

（8）有些骨折合并腰背部軟組織損傷，肌筋膜炎，會(huì)引起術(shù)后疼痛不緩解，部分可在MRI檢查中觀察到。一般經(jīng)理療、局部封閉等治療后可緩解。

（9）骨折椎體感染：可早期引發(fā)疼痛，發(fā)生率低，本組未出現(xiàn)。可能與患者抵抗力低及無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。Abdelrahman等[9]于2013年報(bào)道過一組椎體成形術(shù)后感染的病例，發(fā)生率為0.46%（9/1 307），行前后路聯(lián)合手術(shù)清除感染病灶并重建脊柱穩(wěn)定，圍手術(shù)期3例死亡。

（10）不明原因：部分患者無法從影像學(xué)資料等方面尋找出術(shù)后疼痛不緩解的客觀原因[10]?？赡芟嚓P(guān)的機(jī)制有：骨質(zhì)疏松癥本身造成骨骼的疼痛；椎體骨折楔形變后產(chǎn)生的后凸畸形，改變了脊柱矢狀位平衡造成下腰部疼痛；老年患者造成下腰痛腰椎退變行疾病本身，如腰椎滑脫、椎管狹窄等在損傷后的加重。

綜上所述，PKP治療OVCF改善功能明顯，緩解疼痛迅速，且并發(fā)癥發(fā)生率低[11]。盡管術(shù)后有部分疼痛緩解不明顯的患者，但只要做好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真分析，查找原因，熟悉各種情況的應(yīng)對處理措施，PkP手術(shù)仍然是OVCF有效的治療手段[12]。

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