——吳玉燕　關亞慶　王　平　王　蕾　閆淑娟　薛　峰　郎紅娟

1　主題選定

組織全體圈員開會，現(xiàn)場列出問題點，選出5個備選主題，運用5-3-1評價法進行篩選，篩選維度包括上級重視程度(30%)、可行性(15%)、迫切性(15%)、圈能力(40%)。經(jīng)過全體圈員投票，最終選出本期活動主題為：降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率。

名詞定義：氣管插管即臨床上為促進患者氣道通暢，將一種特制導管經(jīng)聲門置入氣管的技術，包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。氣管插管并發(fā)癥即患者留置氣管插管期間，出現(xiàn)與之有關的異常情況，包括堵管、移位、感染、口唇擠壓傷、脫管、氣道黏膜損傷等。

衡量指標：因并發(fā)癥發(fā)生與氣管插管留置時間有相關性，故不能以氣管插管患者數(shù)為樣本量，以避免查檢期間患者留置時間長短差異對并發(fā)癥發(fā)生項數(shù)的影響。以查檢期間留置氣管插管總天數(shù)為樣本量(時間不足24小時按1天計算)。項目中出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)量為缺陷項數(shù)，同一患者可出現(xiàn)多項并發(fā)癥，按并發(fā)癥數(shù)量計算缺陷項數(shù)。氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量÷留置氣管插管總天數(shù)×100%。

選題背景：神經(jīng)外科ICU收治患者多為特重型顱腦損傷、腦出血、腦血管意外等，且多為意識障礙。

圖2　出現(xiàn)氣道黏膜損傷原因分析

圖3　出現(xiàn)口唇擠壓傷原因分析

2016年9月-11月神經(jīng)外科共收治1 268位患者，其中氣管插管人數(shù)為454人，插管率為35.80%。據(jù)臨床觀察，患者留置氣管插管時間多數(shù)超過5天，拔管后患者出現(xiàn)不同程度的口唇潰爛、血性分泌物、聲音嘶啞等現(xiàn)象。對此類患者常規(guī)行氣管鏡取樣痰培養(yǎng)，結(jié)果顯示，感染率明顯高于無人工氣道患者，且留置氣管插管患者多數(shù)比較煩躁，脫管風險較高?？剖医?jīng)過臨床實踐，采取了相應預防措施，但效果不佳。氣管插管是危重患者急救的首要措施，也是危重患者氣道通暢的基礎措施[1]。氣管插管患者發(fā)生誤吸比例為8.62%～10.48%[2]。在ICU 患者中，由于多種抗菌藥物的大量使用或患者自身免疫功能低下，口腔內(nèi)細菌定值概率高達70%～75%，如果口腔護理不到位，易導致定值細菌進入肺部，引起VAP(Ventilator Associated Pneumonia,呼吸機相關性肺炎)發(fā)生[3]，且自行拔管或插管脫落達5.4%～15.5%[4]，留置氣管插管時間與口唇擠壓傷概率呈正相關[5]，咽部不適為最常見并發(fā)癥[6]。在臨床實際中，往往過多關注非計劃性拔管、感染等嚴重并發(fā)癥，對氣管插管固定引起的口唇擠壓傷、氣道黏膜損傷等常見并發(fā)癥關注較少。因此，降低NICU患者氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

2　活動計劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

3.1　相關流程分析(圖1)

3.2　現(xiàn)狀查檢

繪制查檢表，圈員擔任調(diào)查員，通過討論、資料查詢、數(shù)據(jù)收集等方法進行回顧性調(diào)查。收集神經(jīng)外科監(jiān)護室2016年12月21日—2017年1月3日留置氣管插管總天數(shù)340天，發(fā)生氣道黏膜損傷23例、口唇擠壓傷18例、誤吸8例、感染5例、其他3例，氣管插管患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.76%。其中，氣道黏膜損傷、口唇擠壓傷、誤吸占85.97%，依據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點。

圖1　氣管插管流程

4　目標設定

全體圈員依據(jù)5-3-1評分法，從工作年限(40%)、學歷(10%)、職稱(20%)、品管經(jīng)驗(30%)4方面對自身能力進行打分，計算得出圈能力為85%。目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=16.76%-(16.76%×85.97%×85%)=4.51%，改善幅度為73.09%。

5　 解析

5.1　原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2　要因確認

全體圈員依據(jù)5-3-1評分法進行要因圈選，總分60分，依據(jù)80/20法則，48分以上為要因。

圖4　出現(xiàn)誤吸原因分析

選定氣道黏膜損傷要因為：醫(yī)務人員操作能力參差不齊，患者霧化方法不對癥，氣道監(jiān)測評估不及時，集束化護理用具落實不到位。

選定口唇擠壓傷要因為：醫(yī)務人員操作能力參差不齊，患者原發(fā)病影響，固定器固定松緊度不合適，氣道監(jiān)測評估不及時。

選定誤吸要因為：氣道監(jiān)測評估不及時，口腔護理落實不到位，集束化護理用具落實不到位。

5.3　真因驗證

針對要因，制定真因驗證表，進行數(shù)據(jù)收集。2017年1月9日-1月15日留置氣管插管總天數(shù)為168天，共計發(fā)生缺陷項數(shù)82項。其中，氣道監(jiān)測評估不及時23項，口腔護理落實不到位20項，集束化護理用具落實不到位12項，霧化方法不對癥10項，操作能力參差不齊7項，累計百分比達87.80%，為真因。

6　 對策擬定(表1)

7　對策實施與檢討

對策一：醫(yī)護協(xié)同

改善前：(1)管理層及臨床護士對并發(fā)癥不重視；(2)臨床氣管插管醫(yī)護人員責任不明確；(3)護理人員離職后未及時補充，人力資源不足，工作量大。

對策實施：(1)成立由科室主任、護士長、責任組長組成的前饋管理監(jiān)督小組，每日由專人進行臨床督導。(2)科學排班，固定專人負責支氣管鏡吸痰配合工作。(3)成立臨床氣道護理小組，由責任組長、責任護士組成，每天輪流評估氣管插管患者并發(fā)癥預防措施落實情況并進行質(zhì)控。(4)完善醫(yī)護一體制度，明確規(guī)定氣道管理師參與部分氣管插管臨床護理操作過程。(5)建立醫(yī)護交流平臺(醫(yī)護一體微信群)，每班反饋人工氣道患者痰液、肺部及并發(fā)癥情況，班班交接。

效果確認：工作人員責任感及主動干預意識明顯增強，患者氣管插管移位及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率從16.76%降低為13.57%。

對策二：修訂制度及流程

改善前：(1)氣管插管口腔護理流程及評估標準與臨床操作脫節(jié)；(2)氣管插管護理流程不完善；(3)并發(fā)癥處理預案不完善；(4)并發(fā)癥評估量表不全面；(5)護理人員工作質(zhì)量標準不明確；(6)拔管指征與拔管流程不明確。

對策實施：(1)完善氣管插管口腔護理操作規(guī)程及考評標準，將口腔護理方法由擦拭法改為沖洗加擦拭，并增加口腔護理液選擇種類，沖洗時可用生理鹽水或乳酸納林格液等。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測操作規(guī)程及考核評估標準，對于氣道反應嚴重的患者，可以在氣囊內(nèi)注入0.5ml利多卡因[7]，緩解患者不適。(3)完善預防氣管插管并發(fā)癥相關制度流程及應急預案，對于氣管插管患者口唇出現(xiàn)的機械性損傷、黏膜損傷及誤吸做出明確說明，及時采取相應措施，并在病歷中體現(xiàn)。(4)制定人工氣道監(jiān)測評估觀察量表，責任護士每班動態(tài)評估。(5)制定氣管插管規(guī)范化固定流程標準，對于氣管插管患者采用“回”字型敷料，預防口唇擠壓傷。(6)修訂責任組長、責任護士、基礎護理班工作流程及質(zhì)量標準，加強對氣管插管并發(fā)癥的督查。(7)根據(jù)科室實際，制定氣管插管患者插管及拔管流程。

效果確認：氣管插管患者口腔護理合格率達92%，氣管插管口唇擠壓傷發(fā)生率降低為90.48%，患者主訴插管造成咽部不適感明顯降低。

對策三：業(yè)務培訓及考核

改善前：(1)護理人員相關知識缺乏；(2)護理人員臨床實踐能力參差不齊；(3)護理人員工作年限有差異；(4)護理培訓趨于“填鴨式”；(5)傳統(tǒng)考核方法過于機械化。

對策實施：(1)根據(jù)護理人員分級情況制定切實可行的培訓計劃，分別開展人工氣道管理相關理論知識培訓，氣管插管患者口腔護理、氣囊壓力監(jiān)測及吸痰等操作培訓與考核，氣管插管規(guī)范化固定培訓及口腔周圍皮膚保護內(nèi)容培訓。(2)采用開放式教學模式，如示教及反示教、情境再現(xiàn)示教、共同參與討論式教學等，充分鍛煉醫(yī)護人員臨床應變能力，發(fā)揮其主觀能動性。(3)考核標準趨于系統(tǒng)化、整體化，在考核中結(jié)合臨床實際，設置不同障礙，使考試內(nèi)容更生動、更實用。(4)選派護理骨干參加氣道管理培訓班。

表1對策擬定

真因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽u價(分)可行性經(jīng)濟性時效性圈能力總分采納負責人地點時間對策編號氣道監(jiān)測評估不及時建立氣道管理小組田博50524450196√馮小云監(jiān)護室2017．02．01-02．05對策一完善各班工作流程文淑會52505252206√田寶娟資料室2017．02．06-02．14對策二建立醫(yī)護交流平臺張蕾48505048196√馮小云監(jiān)護室2017．02．06-02．08對策一完善相關制度流程田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．02．15-02．19對策二口腔護理落實不到位改善口腔護理方法井文婷44545244194√田寶娟監(jiān)護室2017．02．20-02．22對策二增加口護液種類文淑會52504852202√田寶娟監(jiān)護室2017．02．20-02．22對策二明確口腔護理時機王蕾44505244190×完善氣管插管口腔護理操作流程標準關亞慶50485050198√田寶娟資料室2017．02．23-02．28對策二集束化護理用具落實不到位改進氣管插管固定裝置王平52505252206√張博監(jiān)護室2017．03．23-03．28對策四改進臨床標識牌、約束裝置閆淑娟48505048196√張蕾監(jiān)護室2017．03．29-03．31對策四及時評估留置鼻空腸管并更新理念井文婷50484850196√張蕾學習室2017．04．01-04．05對策四采用保護敷料預防口唇擠壓傷張博50525050202√田寶娟監(jiān)護室2017．03．01-03．05對策二將護理用具按6S法規(guī)范放置張博50524450196√張蕾監(jiān)護室2017．04．05-04．09對策四霧化方法不對癥選擇合適的霧化裝置郭少春48505042190×制定合理的霧化方案馮小云48545244198√張蕾學習室2017．04．06-04．09對策四制定相關制度規(guī)范田寶娟50485450202√田寶娟資料室2017．03．01-03．05對策二操作能力參差不齊制定操作培訓計劃馮小云44545244194√文淑會資料室2017．03．06-03．07對策三進行專項培訓，改進教學方法張蕾52504852202√文淑會學習室2017．03．07-03．12對策三加強理論及操作考核王平52545452212√文淑會監(jiān)護室2017．03．13-03．19對策三邀請專家進行相關知識培訓關亞慶50485050198√文淑會學習室2017．03．20-03．22對策三

注：全體圈員就每一評分項目，依可行性、經(jīng)濟性、時效性、圈能力進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分240分，依80/20法則，192分以上為可行對策，共圈選出18個對策，合并為4個對策群組。

效果確認：護理人員氣管插管口腔護理操作考核100%合格，理論知識水平大幅度提高，專項考核平均成績達90分。

對策四：用具改進

改善前：(1)吸痰方法及時間缺乏個性化；(2)患者咽部不適發(fā)生率高；(3)護理耗材多樣，與臨床脫節(jié)；(4)霧化藥液選擇多樣；(5)警示牌不清晰；(6)氣管插管用具及護理用物放置不合理。

對策實施：(1)根據(jù)患者病情采用100 mmHg～150 mmHg低負壓不間斷式吸痰法，每次操作時間以徹底吸盡氣道內(nèi)分泌物為準。(2)完善氣囊壓力監(jiān)測標準，對于咽部嚴重不適者可注入0.5ml利多卡因。(3)氣管插管前使用利多卡因涂抹插管，根據(jù)不同患者霧化用藥、時機、目的制定科學的霧化方案，最大程度地降低患者咽部不適感；對于留置氣管插管時間大于12小時的患者，及時給予持續(xù)霧化吸入。(4)針對不同患者，制定合適的霧化方案，選用合適的霧化裝置及霧化藥液，將手機支架應用于臨床，實現(xiàn)ICU昏迷患者持續(xù)霧化。(5)自制新型警示標識牌，分為紅、黃、綠3欄，根據(jù)危重病情相關的急、中、緩事件分欄放置。(6)自制新型約束裝置，改進臨床上常用帶狀約束帶，最大程度地減輕患者約束不適感。(7)對于存在誤吸風險的患者，評估后及時留置鼻空腸管，預防誤吸。(8)根據(jù)患者選擇不同的固定方式，對現(xiàn)有的固定器進行改進，減少口唇部機械性損傷，緩解患者不適。(9)將氣管插管用具及護理用物按照6S法進行規(guī)范放置，方便臨床使用。

效果確認：患者不適感和氣道黏膜損傷率降低，機械性損傷發(fā)生率降低，臨床護士工作效率提高。

8　效果確認

依據(jù)查檢表，收集神經(jīng)外科監(jiān)護室2017年4月10日-23日留置氣管插管總天數(shù)337天，發(fā)生氣道黏膜損傷6例、機械性損傷3例、誤吸2例、感染2例、其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.15%，目標達成率為102.94%，進步率為75.24%。

表2活動檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定結(jié)合實際，選題迫切性強所選項目具有科室局限性活動計劃擬定使用甘特圖手法熟練，責任具體到人，時間規(guī)劃合理根據(jù)計劃完成工作，提高圈員執(zhí)行力現(xiàn)狀把握能夠準確鎖定活動改善重點采用多種數(shù)據(jù)收集方法，增強說服力目標設定科學、客觀、準確地評定圈能力進一步發(fā)掘圈員潛能，提高圈能力解析能結(jié)合臨床實踐，熟練運用魚骨圖等品管手法，主次要因分析全面全面提高圈員及科室成員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力對策擬定提出對策針對性強，臨床操作性強缺乏創(chuàng)新對策實施與檢討責任到人，任務明確，分工協(xié)作，并能及時分析、檢討、改進溝通能力有待加強效果確認通過資料收集和數(shù)據(jù)比較等，使改善效果更具說服力，同時增強了圈員自信心繼續(xù)努力，再創(chuàng)佳績標準化標準作業(yè)程序使確認有效的策略制度化、流程化，更加簡潔明了，方便學習，可行性強有些對策未能標準化圈會運作情形全體圈員積極性高，責任心強，能積極主動完成任務，每次會議能按時參加豐富圈會形式，縮短圈會時間，提高圈會效率遺留問題危重癥患者急救時，氣管插管時的配合護理流程需持續(xù)改進

與此同時，活動后，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度、品管手法運用、專業(yè)素養(yǎng)、責任榮譽等方面均有明顯提升。

9　 標準化

將本次活動的有效對策及改善后的操作方法加以標準化，共形成4份標準作業(yè)書：(1)氣管插管患者并發(fā)癥預防流程；(2)氣管插管規(guī)范化固定作業(yè)標準；(3)氣管插管口腔護理技術操作作業(yè)標準；(4)氣囊壓力監(jiān)測執(zhí)行標準作業(yè)書。

10　檢討與改進(表2)

[1]王元華.ICU內(nèi)患者氣管插管的時機、策略及并發(fā)癥發(fā)生率探討[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(14)：111-113.

[2]郭旋，董士民，卞曉華，等.重復氣管插管對相關并發(fā)癥的影響[J].臨床誤診誤治，2017，30(2)：55-58.

[3]王楠，盧先本，楊偉英，等.ICU患者應用口腔護理液降低呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(14)：3342-3344.

[4]張傳來，劉銳.重癥患者氣管插管非計劃性拔管循證護理實踐探討[J].重慶醫(yī)學，2014(18)：2398-2400.

[5]孔靜.氣管插管病人口腔及頸面部壓瘡發(fā)生原因分析及對策[J].護理研究，2013(14)：1360-1361.

[6]溫開蘭，楊孟昌，蔣蓉，等.布地奈德聯(lián)合利多卡因霧化吸入降低雙腔氣管導管插管對咽喉部相關并發(fā)癥的作用[J].昆明醫(yī)科大學學報，2015(3)：105-109.

[7]張蕾，陳潔蘋，陳恩，等.不同氣管導管套囊內(nèi)介質(zhì)對減少全麻氣管插管相關并發(fā)癥的作用[J].中外醫(yī)學研究，2014(24)：120-121.