趙 珠

（四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620010）

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可改善急性心肌梗死患者左心功能，可使冬眠心肌功能有所恢復(fù)，但會(huì)導(dǎo)致心肌損傷，同時(shí)加劇炎性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK － MB）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）水平升高[1]。阿托伐他汀鈣具有改善內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，但目前關(guān)于PCI術(shù)中如何選擇其劑量的報(bào)道較少。為此，本研究中觀察了我院近4年來(lái)就診的急性ST段抬高型急性心肌梗死患者采用不同劑量阿托伐他汀鈣的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有相應(yīng)臨床癥狀，心電圖顯示超過(guò)2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，初步診斷符合急性ST段抬高型心肌梗死癥；首次患病，且發(fā)病與入院時(shí)間間隔在12 h內(nèi)；出現(xiàn)缺血性胸痛時(shí)長(zhǎng)大于30 min，且含服硝酸甘油后癥狀無(wú)法緩解；冠脈造影顯示TIMI血流0級(jí)或1級(jí)；血清(CK－MB)以及cTnI含量明顯升高，高于正常值的2倍；對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

表1 各組受試者一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受溶栓治療；惡性腫瘤、嚴(yán)重血液性疾??；對(duì)他汀類藥物出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

病例選擇與分組：選取我院2012年至2015年收治的行PCI術(shù)的急性ST段抬高型急性心肌梗死患者394例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字信封原則分為 A組（170例）、B組（118例）、C 組（106例），3 組患者性別、年齡及病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。另選取同期健康志愿者100例納入對(duì)照組（D組），該組志愿者性別、年齡及既往病史與以上3組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各組受試者一般資料詳見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

患者術(shù)前口服阿司匹林片（江西制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)為20110203，規(guī)格為每片0.3 g）及硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，批號(hào)為20111109，規(guī)格為每片 0.3 g）各 300 mg。手術(shù)過(guò)程中采用1%利多卡因注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20111201）對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉后，于患者右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將穿刺導(dǎo)管置入患者動(dòng)脈鞘管中，并通過(guò)造影管線的引導(dǎo)將造影管送至左、右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)多方位投照確定罪犯血管位置，最終將導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈口以及罪犯血管遠(yuǎn)端。若治療中遇到嚴(yán)重血栓負(fù)荷，先采用抽吸導(dǎo)管將血栓抽離，再用球囊進(jìn)行擴(kuò)張后灌流。A組患者術(shù)后給予阿托伐他汀鈣為膠囊（河南天方藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為20120102，規(guī)格為每粒 20 mg）20 mg/d；B 組患者術(shù)后給予阿托伐他汀鈣膠囊40 mg/d；C組患者術(shù)前給予阿托伐他汀鈣膠囊 80 mg/d，術(shù)后減為 40 mg/d。各組患者給藥時(shí)長(zhǎng)均為3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

3組患者在術(shù)前10 h，以及術(shù)后1 d和3 d均采集清晨空腹肘靜脈血 10 mL，檢測(cè) hs－CRP、前白蛋白（PA）及心肌損傷標(biāo)記物(cTnI，CK －MB)。hs－CRP 檢測(cè)采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，取5 mL靜脈血，置EDTA－Na2抗凝管中，以3 000 r/min的速率離心10 min后吸取上清液，使用IMMAGE－800型特種蛋白分析儀（美國(guó)賽默飛公司）及配套試劑測(cè)定，限量為0.15 mg/L。采用免疫透射比濁法檢測(cè)血漿中PA含量，取5 mL靜脈血置含有 0.5mL的 EDTA－Na2抗凝管中，以3 000 r/min的速率離心10 min后取上清液，用 PA試劑盒（北京利德曼生化股份有限公司）及7600－120型全自動(dòng)生化分析儀（日立公司），按操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床表現(xiàn)，記錄是否有過(guò)敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2及表3。術(shù)后30 d內(nèi)，3組患者均未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害及橫紋肌溶解癥，各組均見(jiàn)2～3例胃腸道癥狀，未作治療自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦悄壳芭R床發(fā)病率及病死率極高的一類疾病，其中急性心肌梗死致殘率最高、起病速度最快、預(yù)后效果差，近些年尤為受重視[2]。心肌壞死如未得到有效治療，常會(huì)引起致死性心律失常、嚴(yán)重的心力衰竭，以及低血壓休克等并發(fā)癥，進(jìn)而危及患者生命。因此，應(yīng)盡早對(duì)急性心肌梗死血管進(jìn)行開(kāi)通，恢復(fù)相關(guān)梗死血管灌注、瀕死心肌功能，降低心肌缺血、心力衰竭、附壁血栓形成、心律失常、心臟破裂及猝死等并發(fā)癥的發(fā)生率。急性心肌梗死根據(jù)誘因的不同又分為Q波型、ST段抬高型及非Q波型。本研究中僅針對(duì)ST段抬高型進(jìn)行研究。

表2 各組受試者不同時(shí)間段hs－CRP及PA水平比較（）

表2 各組受試者不同時(shí)間段hs－CRP及PA水平比較（）

注：與 D 組比較，※P ＜0.05；與 A 組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05；與 B 組同時(shí)點(diǎn)比較，＃P ＜0.05。表 3同。

組別hs－ CRP（mg/L）PA（g /L）A組（n＝170）B組（n＝118）C組（n＝106）D組（n＝100）術(shù)前5.11 ± 1.07 4.96 ± 1.01 5.16 ± 1.54術(shù)后1 d 7.98 ± 1.94※7.63 ± 1.54※6.77 ± 1.29※*＃3.37 ± 0.35術(shù)后3 d 10.33 ± 2.51 9.98 ± 1.76*8.32 ± 1.41*＃術(shù)前0.231 ± 0.051 0.229 ± 0.049 0.235 ± 0.047術(shù)后1 d 0.201 ± 0.049※0.191 ± 0.038※0.201 ± 0.037※0.290 ± 0.014術(shù)后3 d 0.163 ± 0.045 0.166 ± 0.049 0.184 ± 0.040*＃

表3 各組受試者不同時(shí)間段心肌損傷標(biāo)志物水平比較（，ng/mL）

表3 各組受試者不同時(shí)間段心肌損傷標(biāo)志物水平比較（，ng/mL）

組別cTnI CK－MB A組（n＝170）B組（n＝118）C組（n＝106）D組（n＝100）術(shù)前0.57 ± 0.29 0.55 ± 0.22 0.56 ± 0.27術(shù)后1 d 0.67 ± 0.32※0.62 ± 0.30※0.60 ± 0.28※0.98 ± 0.43術(shù)后3 d 0.84 ± 0.35 0.75 ± 0.36*0.63 ± 0.27*＃術(shù)前19.21 ± 3.82 19.14 ± 3.91 19.33 ± 4.04術(shù)后1 d 21.16 ± 2.88※21.65 ± 3.03※21.43 ± 2.71※22.39 ± 2.16術(shù)后3 d 24.14 ± 0.61 24.87 ± 0.58*25.66 ± 0.63*＃

研究證實(shí)，急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展與全身性的炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)密切相關(guān)[3]。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，hs－CRP水平會(huì)出現(xiàn)明顯變化，且hs－CRP的基線水平影響著預(yù)后，其水平升高是健康人群轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ赖闹匾獦?biāo)志[4]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者體內(nèi)hs－CRP水平明顯高于健康志愿者，進(jìn)一步說(shuō)明hs－CRP水平是區(qū)分健康人群與急性心肌梗死患者的重要指標(biāo)，該指標(biāo)也能部分反映疾病的預(yù)后。各組患者術(shù)后體內(nèi)hs－CRP水平持續(xù)升高，與以往研究報(bào)道相一致[5]。但術(shù)前采用高劑量阿托伐他汀鈣的C組患者術(shù)后雖然hs－CRP水平持續(xù)升高，但升高程度較A組和B組低，說(shuō)明高劑量阿托伐他汀鈣可下調(diào)hs－CRP水平?？赡苁怯捎诎⑼蟹ニ♀}能抑制動(dòng)脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，同時(shí)對(duì)斑塊具有穩(wěn)定作用，從而降低hs－CRP 濃度[6]。

血清PA水平是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平、肝功能損傷程度等的重要指標(biāo)，近年來(lái)的研究顯示，PA水平的變化可能影響腦梗死患者的預(yù)后，且可作為腦梗死預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[7]。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者體內(nèi)PA水平明顯低于健康志愿者，且術(shù)后持續(xù)下降，說(shuō)明PA水平能部分反映病程的發(fā)展，且與體內(nèi)hs－CRP水平呈負(fù)相關(guān)。PA水平與動(dòng)脈硬化性心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及一系列與心血管疾病相關(guān)的炎性反應(yīng)有密切關(guān)聯(lián)，且PA水平能較好地反映機(jī)體損傷及炎癥的范圍、性質(zhì)[8]。因此，本研究中綜合考量hs－CRP及PA水平，較全面地評(píng)價(jià)了阿托伐他汀鈣的療效。研究結(jié)果顯示，術(shù)前采用高劑量阿托伐他汀鈣對(duì)患者PA水平有上調(diào)作用，與其他劑量組相比，上調(diào)作用明顯。該結(jié)果與文獻(xiàn)[9]的報(bào)道一致。

本研究中，負(fù)荷劑量組（B組及C組）與常規(guī)劑量組（A組）患者的心肌損傷標(biāo)志物水平在術(shù)后12 h均較術(shù)前明顯上升，術(shù)后cTnI及CK－MB水平明顯低于常規(guī)劑量組。提示PCI術(shù)能引發(fā)患者心肌損傷，而負(fù)荷劑量阿托伐他汀鈣能發(fā)揮保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。本研究中對(duì)患者術(shù)后短期心臟不良事件進(jìn)行了觀察，術(shù)后隨訪30 d，各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。

綜上所述，不同劑量阿托伐他汀鈣治療行PCI術(shù)的ST段抬高型急性心肌梗死，對(duì)患者體內(nèi)hs－CRP及PA水平的影響有不同，術(shù)前采用高劑量阿托伐他汀鈣對(duì)患者h(yuǎn)s－CRP及PA水平有明顯調(diào)節(jié)作用，可下調(diào)hs－CRP，上調(diào)PA，對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死患者的心功能有良好保護(hù)作用。

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