杭景仙，魏 群，宋艷梅，呂元鵬，穆 華

（河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

近百年來(lái)，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌(MDROs)問題已給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。住院患者在醫(yī)院內(nèi)感染MDROs，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，因此，了解醫(yī)院感染病例中MDROs的分布及耐藥情況尤為重要。本研究中回顧性分析了2012年至2016年醫(yī)院內(nèi)住院患者感染MDROs的情況，以便為控制MDROs提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇某院2012年至2016年的醫(yī)院感染病例，重點(diǎn)關(guān)注感染患者送檢標(biāo)本中分離出的MDROs，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）及耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。同一患者相同部位多次送檢時(shí)取第1次檢出的病原菌。

1.2 病原菌分離鑒定

標(biāo)本均由臨床科室醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范方法進(jìn)行采集，及時(shí)送醫(yī)院微生物室進(jìn)行檢測(cè)。先通過直接涂片篩查選出合格標(biāo)本，經(jīng)過分離培養(yǎng)，對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本采用VITEK－32型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)細(xì)菌種類作出鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用K－B紙片擴(kuò)散方法，根據(jù)臨床常用抗菌藥物種類選擇藥敏試驗(yàn)紙片，用VITEK－32型全自動(dòng)藥敏檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853），均購(gòu)自全國(guó)檢驗(yàn)中心。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染依據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，MDROs判定依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類分布

2012年至2016年，醫(yī)院感染病例中共檢出病原菌1 664株，其中MDROs 460株，總檢出率為27.64%；未檢出 VRE。2012 年至 2016 年，MDRAB，MDRPA，MRSA，CRE構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 感染部位分布

460株MDROs感染患者以呼吸道感染為主，構(gòu)成比為69.57%；其次為血液系統(tǒng)感染和手術(shù)部位感染，構(gòu)成比分別為11.30%和8.26%。

2.3 臨床科室分布

醫(yī)院感染患者中MDROs感染排名居前3位的科室分別為重癥醫(yī)科學(xué)（27.17% ），神經(jīng)外科（25.43% ），兒科（13.26% ），詳見表 2。

2.4 對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素的耐藥率為0，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率介于37.14% ～100.00%，詳見表3。革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率中，MDRAB對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低（16.79%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率介于 60.70%～100.00%；MDRPA對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（22.62%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率介于65.48% ～82.14%；CRE對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低（13.95%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率介于 67.44% ～ 100.00% 。詳見表 4。

3 討論

MDROs檢出率是醫(yī)院感染管理中需要關(guān)注的一個(gè)重要指標(biāo)。黃娟等[2]報(bào)道綜合醫(yī)院MDROs的檢出率為9.97%，未區(qū)分醫(yī)院感染和社區(qū)感染。而本研究中醫(yī)院感染病例MDROs的檢出率為27.64%，說明患者住院期間發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)感染MDROs的機(jī)會(huì)明顯增多。

從醫(yī)院感染病例采集的標(biāo)本中，分離出的MDROs以革蘭陰性桿菌為主，與文獻(xiàn)[3]的報(bào)道一致；但從不同年度來(lái)看，該醫(yī)院MDROs種類分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；各年度 MDRAB，MDRPA 和 MRSA 處于波動(dòng)狀態(tài)，MDRAB占比介于50% ～60%，MDRPA和MRSA占比介于11% ～22%，而5年間CRE的占比呈上升趨勢(shì)，故該院應(yīng)密切關(guān)注CRE的檢出，警惕CRE突然增多而引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

表1 各年度MDROs種類分布及構(gòu)成比[株（%）]

表2 MDROs臨床科室分布(n＝460)

表3 MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表4 MDROs革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

該院MDROs感染患者送檢的標(biāo)本以痰標(biāo)本為主，住院患者中發(fā)生MDROs感染較多的科室是重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[4－5]，重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科的患者病情危重，意識(shí)不清，大多有氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)操作，有創(chuàng)操作不僅導(dǎo)致外源性感染侵入，還可將自體菌帶入而發(fā)生異位感染，從而引起醫(yī)院獲得性肺炎。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病例檢出的MDROs普遍耐藥率較高，MDRAB及CRE僅對(duì)替加環(huán)素耐藥率小于30%。據(jù)報(bào)道，MDRAB對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為0，CRE對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為9.21%[6－7]，說明不同醫(yī)院MDRAB和CRE對(duì)替加環(huán)素的耐藥率不同，但耐藥率均明顯低于其他抗菌藥物；MDRPA對(duì)阿米卡星的耐藥率為22.62%，中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥菌為9.4%[8]，說明醫(yī)院感染病例中銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥菌偏高。長(zhǎng)期大量使用甚至濫用抗菌藥物是促使革蘭陰性菌高度耐藥的重要危險(xiǎn)因素[9]，建議治療MDROs感染時(shí)聯(lián)合用藥，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

MRSA致病率居MDROs致病菌的第3位，抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均高于75%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的菌株，與王愛田等[10]的研究報(bào)道一致。

由于MDROs引起的感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，造成院內(nèi)傳播的因素較多，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，需采取綜合干預(yù)策略，降低耐藥菌醫(yī)院感染率[11]。該院對(duì)MDROs感染/定植患者采取了以下措施：開具接觸隔離醫(yī)囑，隔離患者并貼隔離標(biāo)識(shí)，診療用品專人專用，病房環(huán)境和設(shè)備消毒，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理和合理應(yīng)用抗菌藥物等；院感專職人員對(duì)每例MDROs感染/定植患者的綜合干預(yù)措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核關(guān)聯(lián)，以提高隔離措施的落實(shí)率，阻斷 MDROs在醫(yī)院內(nèi)的傳播，具有積極意義。

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