常慶華

（山東省嘉祥縣人民醫(yī)院骨科，山東　濟(jì)寧　272400）

骨折后由于創(chuàng)傷會(huì)引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而打破機(jī)體內(nèi)各系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，引起凝血功能、血小板功能的明顯改變[1]。若未及時(shí)處理，則可能會(huì)誘發(fā)深靜脈血栓形成，甚至引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)給患者造成二次傷害[2]，因此應(yīng)對(duì)骨折患者的應(yīng)激水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并采取有效的干預(yù)手段，這對(duì)改善患者機(jī)體狀況，糾正其血液高凝狀態(tài)，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。目前，許多研究以證實(shí)骨折后患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)較明顯的凝血功能及血小板活性改變，但骨折后應(yīng)激水平對(duì)凝血功能及血小板活性及深靜脈血栓形成的研究較少。鑒于此，本研究收集190例骨折創(chuàng)傷患者，對(duì)患者的應(yīng)激指標(biāo)氧化物岐化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并統(tǒng)計(jì)分析其圍手術(shù)期的深靜脈血栓形成情況，以探討不同應(yīng)激水平對(duì)患者凝血功能、血小板參數(shù)及深靜脈血栓形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年12月～2017年2月在本院骨科接受治療的骨折創(chuàng)傷患者190例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，并經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為創(chuàng)傷骨折，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)惡性腫瘤及其他惡性消耗性疾?。徊±硇怨钦?；病情不穩(wěn)定或大量出血者；經(jīng)期女性患者；嚴(yán)重的凝血功能異常；有使用影響凝血功能的藥物史；有空氣或脂肪栓塞等并發(fā)癥者；嚴(yán)重肝、腎、肺、心臟疾病者。根據(jù)骨折類(lèi)型將上述患者分為多發(fā)性骨折組和單發(fā)骨折組。多發(fā)骨折組84例患者，均有≥2處肢體骨折伴血管損傷或臟器損傷，其中男48例，女36例；年齡18～70歲，平均（47.1±7.9）歲。單發(fā)骨折組106例，其中男51例，女55例；年齡18～69歲，平均年齡（47.4±8.1）歲。同時(shí)選擇同期在本院進(jìn)行體檢的健康人員70例作為對(duì)照組，其中男41例，女29例；年齡18～70歲，平均年齡（48.0±8.5）歲。3組性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查采集3組（骨折患者在入院時(shí)采集）待測(cè)者的晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10～15 min，獲得上層血清，用于檢測(cè)SOD、MDA、凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血酶時(shí)間（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)ib）]、血小板參數(shù)[血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板容積（MPV）、大血小板比率（P-LCR）]。

1.2.2深靜脈血栓形成記錄兩組患者圍手術(shù)期間深靜脈血栓形成情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，多組間比較采用協(xié)方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組應(yīng)激水平比較單發(fā)性骨折組、多發(fā)性骨折組的血清SOD水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），MDA水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；多發(fā)性骨折組的血清SOD水平明顯低于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），MDA水平明顯高于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　3組應(yīng)激水平比較（Table 1 Comparison of stress level in three groups

表1　3組應(yīng)激水平比較（Table 1 Comparison of stress level in three groups

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與單發(fā)骨折比較，bP＜0.05

MDA 2.1±0.5 6.3±0.7a 10.58±1.0ab 8.417 0.000組別對(duì)照組單發(fā)性骨折組多發(fā)性骨折組F值P值例數(shù)70 106 84 SOD 89.7±4.2 71.3±5.3a 62.9±4.0ab 9.211 0.000

2.23組凝血功能、血小板參數(shù)比較單發(fā)性骨折組、多發(fā)性骨折組的血清APTT、PT水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)ib、PLT、MPV、P-LCR水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；多發(fā)性骨折組的血清APTT、PT水平明顯低于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），F(xiàn)ib、PLT、MPV、P-LCR水平明顯高于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　3組凝血功能、血小板參數(shù)比較（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

表2　3組凝血功能、血小板參數(shù)比較（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

組別對(duì)照組單發(fā)性骨折組多發(fā)性骨折組F值P值例數(shù)70 106 84 APTT（s）38.1±3.2 35.9±4.0a 32.1±3.3ab 4.351 0.028 PT（s）16.2±1.0 15.1±0.9a 13.5±0.9ab 4.527 0.031 Fib（g/L）2.9±0.4 3.6±0.6a 4.2±1.7ab 4.628 0.025 PLT（×109/L）171.6±50.8 201.4±47.5a 250.3±58.9ab 6.405 0.014 MPV（fl）10.2±0.9 11.2±1.0a 13.3±1.1ab 3.424 0.040 P-LCR（%）19.4±3.8 23.4±3.8a 30.2±4.7ab 3.624 0.036

2.3兩組骨折患者深靜脈血栓形成情況比較單發(fā)性骨折組圍手術(shù)期深靜脈血栓形成4例，深靜脈血栓形成率為3.8%（4/106）。多發(fā)性骨折組圍手術(shù)期深靜脈血栓形成10例，深靜脈血栓形成率為11.9%（10/84）。單發(fā)性骨折組圍手術(shù)期深靜脈血栓形成率明顯低于多發(fā)性骨折組（χ2=4.539，P=0.033）。

2.4骨折患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與其凝血功能、血小板參數(shù)及深靜脈血栓形成的關(guān)系以凝血功能、血小板參數(shù)、深靜脈血栓形成為因變量，SOD、MDA為自變量，Spearman相關(guān)分析顯示，SOD與APTT、PT呈正相關(guān)，與Fib、PLT、MPV、P-LCR、深靜脈血栓形成呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；MDA則相反，與APTT、PT呈負(fù)相關(guān)，與Fib、PLT、MPV、P-LCR、深靜脈血栓形成呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3骨折患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與其凝血功能、血小板參數(shù)及深靜脈血栓形成的關(guān)系Table 3 Relationship between body stress index and coagulation function,platelet parameters and deep venous thrombosis in patients with fracture

3　討論

骨折所致的軟組織受損會(huì)釋放外源性凝血因子，使患者血液處于高凝狀態(tài)，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究報(bào)道，創(chuàng)傷性骨折會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)大量凝血酶原活化為凝血酶并進(jìn)入血循環(huán)，促進(jìn)血小板、纖維蛋白原和活化纖溶酶原的活化，從而使血小板數(shù)量、Fib水平增加，造成血液呈高凝狀態(tài)[4]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論單發(fā)性骨折還是多發(fā)性骨折，患者入院時(shí)的APTT、PT、Fib等凝血指標(biāo)及PLT、MPV、P-LCR等血小板參數(shù)均出現(xiàn)不同程度的改變，且多發(fā)性骨折患者的這種改變更明顯，說(shuō)明骨折創(chuàng)傷后患者的凝血功能異常及血小板活性增強(qiáng)，致使血液處于高凝狀態(tài)，故需加以重視，尤其對(duì)多發(fā)性骨折患者。

眾所周知，骨折后早期會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，這與骨折所致的創(chuàng)傷程度有關(guān)[5]。過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致骨折患者機(jī)體內(nèi)微環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡失衡，引起凝血功能異常，血小板活性異常增加[6]。SOD、MDA是目前較常用的應(yīng)激水平指標(biāo)，SOD是機(jī)體內(nèi)重要的活性物質(zhì)，具有抗衰老、清除新陳代謝中產(chǎn)生的有害物質(zhì)等作用；MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化的產(chǎn)物，能準(zhǔn)確的反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化狀況[7]。臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，單發(fā)性骨折患者入院時(shí)應(yīng)激程度輕于多發(fā)性骨折，鑒于此，本研究根據(jù)骨折類(lèi)型分為單發(fā)性骨折和多發(fā)性骨折，結(jié)果顯示，單發(fā)性骨折組、多發(fā)性骨折組的血清SOD水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），MDA水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）,說(shuō)明骨折患者入院時(shí)機(jī)體處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)；而多發(fā)性骨折組的血清SOD水平明顯低于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），MDA水平明顯高于單發(fā)性骨折組（P＜0.05），提示多發(fā)性骨折患者應(yīng)激程度高于單發(fā)性骨折。蔡正強(qiáng)等[8]研究證實(shí)，骨折患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)與其凝血功能改變有關(guān)。本研對(duì)骨折患者應(yīng)激指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)、血小板參數(shù)均相關(guān),說(shuō)明骨折后患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)可能與其應(yīng)激狀態(tài)、抗氧化作用減弱等有關(guān)，且隨著應(yīng)激程度增加而加重，這一結(jié)果也告訴我們，對(duì)入院骨折患者進(jìn)行SOD、MDA檢測(cè)也可作為評(píng)估其機(jī)體凝血狀態(tài)的指標(biāo)，并為后續(xù)治療療效及病情轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

近期，已有不少研究顯示，深靜脈血栓形成是骨折患者圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，并證實(shí)它的發(fā)生與患者年齡、骨折類(lèi)型、骨折后軟組織損傷、凝血功能等有關(guān)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成率明顯高于單發(fā)性骨折，這與多發(fā)性骨折患者凝血功能、血小板活性異常改變的程度強(qiáng)于單發(fā)性骨折密切相關(guān)。機(jī)體骨折后，外源性凝血途徑被激活，促進(jìn)凝血功能和血小板活性增強(qiáng)，致使血液呈高凝狀態(tài)，另外由于長(zhǎng)期臥床休息導(dǎo)致患肢血流不暢而出現(xiàn)局部血液微循環(huán)障礙，增加了深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。根據(jù)前面的論述，骨折后患者機(jī)體應(yīng)激水平與凝血功能有關(guān)，而凝血功能是深靜脈血栓形成的重要影響因素。據(jù)此認(rèn)為，骨折后機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)也可能與圍手術(shù)期深靜脈血栓形成有關(guān)，相關(guān)性分析顯示骨折患者血清SOD、MDA水平與其圍手術(shù)期深靜脈血栓形成分別呈負(fù)相關(guān)和正相關(guān)，這一結(jié)果證實(shí)了筆者的推測(cè)。

綜上所述，骨折后早期，患者機(jī)體存在不同程度的應(yīng)激水平，對(duì)其凝血功能、血小板參數(shù)及圍手術(shù)期深靜脈血栓形成產(chǎn)生較大影響，因此可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者機(jī)體應(yīng)激水平來(lái)評(píng)估其血液高凝狀態(tài)，為預(yù)防圍手術(shù)期深靜脈形成提供參考依據(jù)。

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