郭筱萍

摘 ? 要：目的 ?探討PDCA循環(huán)的使用在提高病案首頁信息質(zhì)量中的應(yīng)用價值。方法 ?選取300例實施PDCA循環(huán)的階段性改進，即進行計劃（P）、實施（D）、查核（C）、行動（A）循環(huán)的病案首頁資料為實驗組，同時選取同時期本院未使用PDCA循環(huán)模式300例患者為對照組，比較兩組病案首頁信息缺陷及書寫的錯誤發(fā)生率。結(jié)果 ?實驗組病案首頁信息缺陷率（3.00%）低于對照組（22.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組病案首頁信息書寫錯誤發(fā)生率（1.00%）顯著低于對照組（28.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?應(yīng)用PDCA循環(huán)有利于改善病案首頁信息，提高病案信息質(zhì)量，在醫(yī)療質(zhì)量的改進中起到積極的作用。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán);病案首頁;信息質(zhì)量

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.010

文章編號：1006-1959（2018）05-0027-02

Application and Continuous Improvement of PDCA Circulation in Improving the Information Quality of First Page of Medical Record

GUO Xiao-ping

（Medical Record Room，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective ?To explore the application value of PDCA circulation in improving the information quality of the first page of the medical record.Methods ?A total of 300 cases of PDCA cycle improvement were selected，that is，the first-line data of the planning （P），implementation（D），check（C），and action（A）cycles were taken as the experimental group.The 300 patients with PDCA circulation model were the control group.The information defect and writing error rate were compared between the two groups.Results ?The defect rate of information on the front page of the medical record in the experimental group（3.00%）was lower than that in the control group （22.67%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the incidence of information error in the front page of the experimental group（1.00%）was significantly lower than that in the control group（28.00%），the difference was significant（P<0.05）. Conclusion ?The PDCA cycle is helpful to improve the home page information of the medical record.Improving the quality of medical record information plays an active role in the improvement of medical quality.

Key words：PDCA cycle;First page of medical record;Information quality

PDCA循環(huán)由美國質(zhì)量管理專家提出的一種按照計劃（P）、實施（D）、查核（C）、行動（A）四個階段進行循環(huán)管理的一種方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理并取得了良好的效益[1]。病案首頁是病案的窗口，用于評估入院患者疾病情況的載體，其信息質(zhì)量不僅反映醫(yī)院醫(yī)療決策的水平，還對臨床治療具有重要的指導(dǎo)價值。因此，提高病案首頁信息質(zhì)量，有利于促進醫(yī)院的長遠發(fā)展。本文針對病案首頁資料的質(zhì)量問題，運用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量跟蹤，以滿足醫(yī)院及上級主管部門對病案首頁的需求。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取我院2016年1月～12月實施PDCA循環(huán)前后300份病案首頁信息資料作為實驗組，男性病例190例，女性病例110例，年齡23～45歲，平均年齡（32.41±3.20）歲。同時選取同時期未實施PDCA循環(huán)300例病案首頁為對照組，其中男性病例120例，女性病例180例，年齡25～50歲，平均年齡（31.61±2.83）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 ?按照常規(guī)病案整理模式（未實施PDCA循環(huán)模式）進行病案首頁資料整理并書寫。

1.2.2實驗組 ?病案首頁信息資料均給予PDCA循環(huán)模式進行整理，具體步驟：①計劃：及時書寫病案資料，從書寫資料中找問題，分析問題發(fā)生的原因，制定整改措施。找出當(dāng)前病案首頁中出現(xiàn)的病史采集不全面，書寫不規(guī)范、專業(yè)知識欠缺、病案信息化和利用率低等問題，并制定相關(guān)的整改措施。②執(zhí)行：建立病案首頁質(zhì)控小組，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定病案首頁信息管理的相關(guān)制度，規(guī)范管理流程，定期對科室進行相關(guān)培訓(xùn)。執(zhí)行重點：明確人員的職責(zé)，質(zhì)控科根據(jù)病案信息質(zhì)量的要求，將管理責(zé)任落實到個人，以此保證病案信息管理工作能夠積極、有效地開展。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，如：三級查房制度、手術(shù)安全核查制度等醫(yī)療核心制度，病案管理制度，熟悉工作流程，規(guī)范操作等。對各科室人員進行病案質(zhì)量管理知識的培訓(xùn)，通過專題培訓(xùn)、宣傳資料手冊等形式對全院臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對病案質(zhì)量管理知識的熟悉程度。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做到病案管理人員熟練掌握病案首頁信息質(zhì)量管理方法，并定期進行相關(guān)知識的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。完善醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)，把病案首頁質(zhì)量列為考評醫(yī)護人員業(yè)務(wù)能力的主要內(nèi)容之一。③檢查：通過將常規(guī)檢查與隨機抽查結(jié)合、科室自查與職能部門檢查結(jié)合等方式，全面提升病案管理質(zhì)量。各科室成立病案質(zhì)量檢查小組，定期對病案首頁信息進行檢查并作好記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，確保書寫質(zhì)量的規(guī)范性。④處理：通過定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時總結(jié)，同時制定出下一個PDCA循環(huán)。由于病案首頁信息管理涉及面較廣、內(nèi)容較多，需要不斷檢查及完善，確保首頁信息的準確性。

1.3觀察指標 ?觀察PDCA應(yīng)用前后兩組患者病案首頁信息的缺陷率及書寫錯誤的發(fā)生率。觀察病案首頁信息包括患者年齡、學(xué)歷、職業(yè)、入院診斷、手術(shù)分級、病理診斷、切口愈合情況等項目。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

實驗組病案首頁發(fā)生缺陷和書寫差錯的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

病案資料包括患者住院病程首次記錄，查房記錄，診治過程及護理記錄，各種檢查單等內(nèi)容，是用于評估患者住院過程的重要依據(jù)[2]。病案首頁作為病案資料的核心部分，其質(zhì)量的好壞，直接影響醫(yī)療信息的準確性，客觀反映醫(yī)院的整體管理水平[3]。國家衛(wèi)計委為進一步加強醫(yī)院信息化管理和住院病案首頁信息質(zhì)量管理，使病案首頁信息為醫(yī)療保險付費改革提供大數(shù)據(jù)，于2016年下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》及《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號）文件為加強病案首頁信息質(zhì)量的管理和控制提供依據(jù)。因此，病案首頁信息的準確、完整填寫可確保原始數(shù)據(jù)的真實有效并為醫(yī)改提供數(shù)據(jù)支持。

PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案的管理通過制定計劃、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等方式對病案質(zhì)量進行全程監(jiān)控，使病案首頁中存在的缺陷和錯誤得以改善，并進入到下一個PDCA循環(huán)中去，促進了病案管理水平的進步[4]。此管理過程重點在于提前發(fā)現(xiàn)病案首頁存在的問題，從結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，對于改善病案首頁質(zhì)量、規(guī)范病案書寫具有重大意義[5]。對于出院患者的病案首頁有科室病案管理小組和病案信息質(zhì)量管理人員進行審查，重點對書寫錯誤、疾病診斷的準確性、病理診斷和手術(shù)操作及分級等進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并修改。

本次研究結(jié)果顯示，實驗組病案首頁發(fā)生缺陷和書寫差錯的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示PDCA循環(huán)應(yīng)用在病案首頁資料中管理能有效提高其質(zhì)量，有助于醫(yī)院管理水平的進一步提高。但是PDCA循環(huán)管理作為一種不間斷的質(zhì)量管理體系，不可能通過一次PDCA循環(huán)就得出相應(yīng)結(jié)論，必須通過周而復(fù)始的持續(xù)改進病案首頁信息質(zhì)量才能不斷的提高。

總之，PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院管理中得到廣泛推廣并應(yīng)用醫(yī)院管理的多個環(huán)節(jié)，針對病案首頁信息出現(xiàn)的缺陷及書寫錯誤現(xiàn)象，PDCA循環(huán)管理在病案首頁信息質(zhì)量提升中具有重要應(yīng)用價值。通過PDCA循環(huán)不斷的持續(xù)改進管理方式能有效防止病案首頁缺陷及書寫錯誤的發(fā)生，通過不斷循環(huán)上升方式提升病案首頁信息質(zhì)量，為臨床對疾病的診治及護理提供依據(jù)，有助于提高醫(yī)院的管理水平。

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