余國(guó)鵬

急性腦梗死是指腦部突然出現(xiàn)供血障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，具有起病急、進(jìn)展快、致殘率及致死率均高的特點(diǎn)，發(fā)病率占腦梗死的80%[1]。若合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危因素的急性腦梗死患者，出現(xiàn)房顫的風(fēng)險(xiǎn)是其他普通患者的5倍[2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前治療急性腦梗死合并房顫的主要手段，而溶栓時(shí)間窗顯著影響rt-PA靜脈溶栓的治療效果[3]。本文通過(guò)回顧性分析25例于4.5h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死合并房顫患者的臨床資料，分析不同rt-PA靜脈溶栓時(shí)間對(duì)急性腦梗死合并房顫患者早期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2016年1月—12月收治的于4.5h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死合并房顫患者25例為研究對(duì)象。按照發(fā)病至溶栓時(shí)間的長(zhǎng)短分為兩組。治療組13例，男7例，女6例，平均年齡（72.2±8.1）歲，平均溶栓時(shí)（4.2±0.3）h；既往有高血壓9例，糖尿病3例，冠心病8例；入院平均收縮壓（139.3±35.7）mmHg，平均舒張壓（88.2±15.4）mmHg，血小板（178.3±39.5）×109/L。對(duì)照組 12 例，男7例，女 5例，平均年齡（70.2±11.5）歲，平均溶栓時(shí)間（1.3±0.5）h；既往有高血壓9例，糖尿病4例，冠心病7 例；入院平均收縮壓（148.2±33.5）mmHg，平均舒張壓（90.3±22.8）mmHg，血小板（184.1±36.2）×109/L。兩組患者除溶栓時(shí)間外其余一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均經(jīng)臨床確診為急性腦梗死，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT或MRI證實(shí)，均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)4.5h；（2）既往有房顫病史，或此次發(fā)病合并房顫，心電圖顯示各導(dǎo)聯(lián)上竇性P波消失，出現(xiàn)心房顫動(dòng)波（f波），頻率為 350～600次/min，R-R 間期絕對(duì)不整齊[5]；（3）全部患者血小板均≥100×109/L，血糖≥2.7mmol/L，收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤110mmHg；（4）排除既往有顱內(nèi)出血史、顱腦外傷史、心肌梗死及腦梗死患者；（5）排除近兩周內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)的患者及孕婦；（6）排除患有其他嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病患者；（7）所有患者近2天內(nèi)未接受過(guò)肝素抗凝治療；（8）所有患者及其家屬均簽署知情同意書，同意參加本次研究。

2 方法

2.1治療方法 對(duì)所有患者進(jìn)行0.1總劑量rt-PA（德國(guó)勃林格殷格翰制藥有限公司，批號(hào)S20110051）緩慢靜脈注射，注射時(shí)長(zhǎng)約為1min，同時(shí)予0.9總劑量rt-PA靜脈滴注，rt-PA總劑量=0.9mg×患者體質(zhì)量，總劑量＜90mg。治療組溶栓時(shí)間為發(fā)病后3～4.5h，對(duì)照組溶栓時(shí)間為發(fā)病后3h內(nèi)。治療過(guò)程中采用腦部CT檢查排除患者顱內(nèi)出血，治療24h后常規(guī)予降脂、護(hù)腦、抗凝治療。

2.2觀察指標(biāo) （1）顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化[6]：出血性腦梗死型（僅梗死灶片狀或點(diǎn)狀出血不伴占位效應(yīng)）、腦實(shí)質(zhì)出血型（腦內(nèi)血腫形成且伴占位效應(yīng)）、癥狀性顱內(nèi)出血型（顱內(nèi)出血，神經(jīng)功能障礙），計(jì)算各型顱腦出血的轉(zhuǎn)化率；（2）神經(jīng)功能[7]：比較患者溶栓前及溶栓后24h、7d的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s） 表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[7]早期療效：有效為治療24h、7d NIHSS評(píng)分為0～1分。遠(yuǎn)期療效：選用90d mRS進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為3個(gè)等級(jí)，遠(yuǎn)期預(yù)后良好（0～2分），遠(yuǎn)期預(yù)后不良（3～5分），死亡（6分）。

3.2早期療效 溶栓后24h、7d兩組患者的NHISS評(píng)分和溶栓后7d的療效比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓后7d兩組患者的NHISS評(píng)分較溶栓后24h均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.2，2.0，P＜0.05）；對(duì)照組溶栓后24h有效率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

3.3遠(yuǎn)期預(yù)后 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者預(yù)后相當(dāng)，見(jiàn)表2。

3.4顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況 治療組患者的腦實(shí)質(zhì)出血型轉(zhuǎn)化率為46.2%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組8.3%的轉(zhuǎn)化率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的出血性腦梗死型和癥狀性顱內(nèi)出血型的轉(zhuǎn)化率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表1 兩組急性腦梗死合并房顫患者溶栓后24h、7d的NHISS評(píng)分和療效比較

表2 兩組急性腦梗死合并房顫患者遠(yuǎn)期頸后及90d mRs評(píng)分比較[例（%）]

表3 兩組急性腦梗死合并房顫患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況比較[例（%）]

4 討論

房顫是臨床常見(jiàn)的心律失常疾病，與急性腦梗死的預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)。Ikeda等[8]研究表明，急性腦梗死合并房顫患者的腦神經(jīng)功能受損比無(wú)房顫的急性腦梗死患者更嚴(yán)重，梗死的面積更大，腦出血的轉(zhuǎn)化率也更高，說(shuō)明房顫會(huì)造成急性腦梗死患者預(yù)后不良。有資料[9-10]表明，合并房顫的的急性腦梗死患者1個(gè)月內(nèi)的死亡率是無(wú)房顫患者的2倍，一年后的死亡率更超過(guò)35%，分析表明，這是由于合并房顫的急性腦梗死患者起病相對(duì)急驟，出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞尤其是大腦中動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更大，因而更易造成腦部大面積梗死，而大面積的腦梗死是誘發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化的重要因素，從而造成極高的病死率及致殘率。

隨著基因重組技術(shù)的發(fā)展，rt-PA靜脈溶栓治療被廣泛用于急性腦梗死合并房顫，也是目前臨床上最常用的最有效的的治療方式。國(guó)外研究[11]顯示，rt-PA靜脈溶栓治療合并房顫的急性腦梗死患者的預(yù)后良好率達(dá)到39.8%，病死率僅為22.6%。而郭舜源等[12]研究結(jié)果也表明，使用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死合并心房顫動(dòng)的預(yù)后良好比例與非房顫的急性腦梗死患者相當(dāng)，NISSH評(píng)分較溶栓前顯著降低，說(shuō)明rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)伴房顫的急性腦梗死患者安全有效。本研究結(jié)果表明，25例合并房顫的急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后，神經(jīng)功能較溶栓前均有明顯改善（P＜0.05）。rt-PA作為一種糖蛋白，可以激活體內(nèi)的纖維蛋白酶，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而減輕出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低全身血管彌漫性出血發(fā)生的可能性。

rt-PA靜脈溶栓的治療效果與溶栓空窗期存在關(guān)聯(lián)，目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)同的溶栓時(shí)間窗可到4.5h[13]。關(guān)于rt-PA靜脈溶栓治療3h內(nèi)的療效和安全性得到廣泛驗(yàn)證和肯定，但3～4.5h溶栓時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的安全性和可靠性卻少見(jiàn)報(bào)道[14-15]。本研究結(jié)果表明，溶栓時(shí)間窗＜3h的房顫伴急性腦梗死患者的溶栓后24h的療效比溶栓時(shí)間窗為3～4.5h的患者更好（P＜0.05），其神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，說(shuō)明3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療有利于急性腦梗死合并房顫患者短期神經(jīng)功能的顯著改善。這可能是由于rt-PA的調(diào)高栓子的溶解效力，有利于早期血管再通造成的。同時(shí)本研究結(jié)果還表明，溶栓時(shí)間窗為3～4.5h合并房顫的急性腦梗死患者，溶栓后7d和24h NHISS也較溶栓前明顯改善（P＜0.05），其溶栓后7d的療效與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05），溶栓后24h及7d的神經(jīng)功能比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），這可能與治療組患者腦實(shí)質(zhì)出血提高神經(jīng)功能缺損評(píng)分有關(guān)。此外本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果相當(dāng)，表明溶栓時(shí)間窗為3～4.5h的rt-PA靜脈溶栓治療療效和安全性值得肯定。

顱內(nèi)出血是靜脈溶栓治療常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這與房顫更易形成較大的陳舊性栓子，增加腦出血轉(zhuǎn)化的可能性相關(guān)[16]。目前認(rèn)為合并占位效應(yīng)的癥狀性顱內(nèi)出血會(huì)加重患者神經(jīng)功能的惡化，造成遠(yuǎn)期預(yù)后不良，而無(wú)癥狀性的顱內(nèi)出血對(duì)急性腦梗死患者的療效及預(yù)后影響有限[17]。本研究結(jié)果表明，3.0h～4.5h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療的患者出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血型轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（P＜0.05），但其癥狀性顱內(nèi)出血的幾率并未增加，這可能是溶栓時(shí)間窗增加導(dǎo)致嚴(yán)重低灌注體積擴(kuò)大。

綜上所述，筆者認(rèn)為溶栓時(shí)間窗＜3h的rt-PA靜脈溶栓治療有利于急性腦梗死合并房顫患者的短期神經(jīng)功能的改善，而3～4.5h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療雖然會(huì)增加其腦實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但不對(duì)癥狀性顱內(nèi)出血造成影響，其療效及安全性值得肯定。但有資料稱房顫栓子引起的腦梗死，其溶栓效果不顯著，因此應(yīng)針對(duì)患者的個(gè)人情況，秉持“時(shí)間就是大腦”的基本原則選擇合適的治療方式，不應(yīng)一味選擇溶栓治療。

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