陸彥青，劉 悅，楊海濤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510095)

隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦血管疾病的早期搶救成功率越來越高，但患者生命體征平穩(wěn)后常出現(xiàn)意識障礙，早期康復(fù)介入、早期促醒治療可明顯改善患者的生活質(zhì)量[1-4]。目前，廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科對重癥患者以早期促醒康復(fù)為主，廣東省名中醫(yī)劉悅通過總結(jié)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，昏迷的主要病機(jī)為氣血逆亂、清竅失養(yǎng)，應(yīng)以調(diào)氣血、通任督、回陽醒神開竅為治法。筆者采用回陽醒神針刺法治療腦性昏迷患者取得較好療效，現(xiàn)將近年來臨床觀察報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]制定腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)?。虎诎l(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；④多有高血壓病史；⑤作為首選檢查；⑥腰椎穿刺腦脊液多含血和壓力增高。

(2)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照全國第四屆腦血管病會議制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]制定。①常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；②大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐；③發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等；④一般發(fā)病后1～2 d內(nèi)意識清楚或輕度障礙；⑤有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；⑥腰椎穿刺腦脊液一般不應(yīng)含血。

(3)顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》[7]中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明顯顱腦外傷史和原發(fā)昏迷史，傷后12 h內(nèi)入院；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)[8]計(jì)分3～8分，傷后昏迷在6 h以上或在傷后24 h內(nèi)意識惡化再次昏迷6 h以上；③年齡12～70歲、昏迷超過3 d的患者；④所有患者入院檢查均給予1次以上頭顱CT掃描，根據(jù)診斷需要，部分患者作MRI檢查顯示有顱骨骨折或顱內(nèi)血腫，并伴有廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干損傷等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確腦血管損傷病史，且急性起病發(fā)生在入院前48 h內(nèi)；②入院體格檢查神志為昏迷，GCS評分少于8分；③入院時(shí)頭頓CT檢查確診為腦出血、腦梗死或顱腦損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重冠心病、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②病歷資料不全，未簽署知情同意書者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不能按時(shí)接受針刺治療或康復(fù)訓(xùn)練者；②在治療過程中采用其他治療手段對療效有影響者；③中途放棄治療者。

1.5 一般資料 選擇2014年9月至2017年6月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(常規(guī)治療組)、治療組(回陽醒神針刺組)，每組40例。其中對照組男19例，女21例；年齡19～74歲，平均年齡(47.70±17.20)歲；病程5～55 d，平均病程(27.98±12.12)d；其中腦梗死14例，腦出血13例，顱腦損傷13例。治療組男17例，女23例；年齡21～76歲，平均年齡(49.18±16.03)歲；病程6～65 d，平均病程(28.38±13.28)d；其中腦梗死13例，腦出血15例，顱腦損傷12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.202，P=0.653；年齡：t=0.398，P=0.692；病程：t=0.141，P=0.888；損傷部位：χ2=0.220，P=0.896)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 ①亞低溫冬眠治療，降低腦組織氧耗，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞；②脫水及激素治療(包括甘露醇、甘油果糖、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍)，減輕腦水腫，改善血腦屏障功能，穩(wěn)定細(xì)胞膜，清除氧自由基；③病情及生命體征平穩(wěn)后行擴(kuò)張腦血管、改善腦組織循環(huán)、促進(jìn)腦組織代謝治療；④營養(yǎng)腦神經(jīng)及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)治療(使用腦苷肌肽、腦復(fù)康等)；⑤抗炎及對癥治療。

2.1.2 治療組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，加用回陽醒神針刺療法。取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、完骨、腦戶、腦空、百會、素髎、水溝、內(nèi)關(guān)、涌泉。按常規(guī)局部無菌操作，選用華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))。先讓患者取半坐臥位，針刺雙側(cè)風(fēng)池穴，針刺向?qū)?cè)目內(nèi)眥，針刺1～1.2寸，以捻轉(zhuǎn)瀉法。針刺風(fēng)府穴、雙側(cè)完骨穴，以捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉。針刺腦戶、腦空以平刺法，快速捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，每穴行針1 min，交替行針，留針10 min，然后出針，取平臥位。針刺水溝、素髎穴，以捻轉(zhuǎn)提插手法，施以瀉法。針刺內(nèi)關(guān)穴，在手法操作上提出行針、施術(shù)以“瀉”為主，即先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法。然后針刺涌泉穴，以提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。最后針刺百會穴，以快速捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針3 min。

2.1.3 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，參照《針灸學(xué)》[9]選用常規(guī)針刺方法。主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴：極泉、尺澤、委中、合谷。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺1～1.5寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，施術(shù)1 min。繼刺人中，向上斜刺鼻中隔，用雀啄法，使之流淚或眼球周圍充滿淚水為度。針刺三陰交，沿脛骨后緣進(jìn)針，針尖向后斜刺，與皮膚呈45°角，進(jìn)針1～1.5寸，提插補(bǔ)法。針刺極泉，循經(jīng)離原穴1寸處進(jìn)針0.5～1寸，提插瀉法。針刺尺澤，屈肘成120°角，直刺1寸，用提插瀉法。針刺委中，仰臥位抬腿取穴，進(jìn)針1～1.5寸，提插瀉法。合谷針向三間穴處，提插瀉法。

2.2 療程 治療14 d后休息1 d，14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，共28 d。

2.3 指標(biāo)觀察方法

2.3.1 GCS積分 按文獻(xiàn)[8]方法進(jìn)行GCS測定。基本治愈：GCS積分≥12分；好轉(zhuǎn)：GCS積分提高6～10分；有效：GCS積分提高1～5分。無效：GCS積分無變化甚至降低，或患者死亡。

2.3.2 格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS) Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，需他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，生活勉強(qiáng)能自理；Ⅴ級：恢復(fù)良好，能工作、學(xué)習(xí)。

2.3.3 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 采用國產(chǎn)JYQTCD-2000型彩色經(jīng)顱多普勒儀，經(jīng)過枕窗，取樣深度55～80 cm，對兩組患者均進(jìn)行常規(guī)雙側(cè)椎動(dòng)脈[左側(cè)椎動(dòng)脈(left vertebral artery，LVA)；右側(cè)椎動(dòng)脈(right vertebral artery，RVA)]及基底動(dòng)脈(basical aretery，BA)檢測，取收縮期峰流速(systolic peak flow velocity，Vs)、平均峰流速(the mean peak velocity，Vm)為檢測指標(biāo)。檢測時(shí)患者取側(cè)臥位，頭部稍前屈，記錄治療前、治療28 d后椎-基底動(dòng)脈的血流速度變化情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組GCS療效比較 兩組患者GCS療效分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組GCS療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組GCS療效比較

3.2 兩組GOS分級比較 兩組GOS分級比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次可認(rèn)為治療組臨床預(yù)后優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組GOS分級比較

3.3 兩組患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

3.3.1 兩組腦梗死患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 與治療前比較，治療組治療后LVA的Vs、Vm，RVA的Vm均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BA的Vs顯著降低(P<0.05)；而對照組治療后LVA和BA的Vs、Vm無明顯變化(P>0.05)，RVA的Vs顯著降低(P<0.05)，Vm顯著升高(P<0.05)。在升高LVA的Vm及降低BA的Vs方面，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3.2 兩組腦出血患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 與治療前比較，治療組治療后LVA、RVA、BA的Vs和Vm均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組LVA的Vm，以及RVA和BA的Vs和Vm均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在降低LVA的Vs，BA的Vs、Vm方面明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組腦出血患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3.3 兩組顱腦損傷患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 與治療前比較，治療組治療后LVA、RVA和BA的Vs和Vm均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后大部分腦血管的Vs、Vm顯著降低(P<0.05)，小部分呈現(xiàn)降低趨勢(P>0.05)，甚至顯著升高(P<0.05)。在降低LVA的Vs，RVA的Vm和BA的Vs、Vm方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組顱腦損傷患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腦血管疾病后昏迷是由于高級神經(jīng)功能處于高度抑制狀態(tài)，意識完全喪失[10]。其機(jī)制主要與腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)受損相關(guān)[11]。因此，腦血管損傷患者昏迷的治療是以促進(jìn)血液循環(huán)、改善代謝、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)為主[12]?；仃栃焉襻槾谭ㄊ莿?0余年來治療昏迷患者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。中醫(yī)以腦為元神之府，督脈為陽脈之海，上入巔絡(luò)腦。取督脈百會穴，百會為身體最高點(diǎn)，陽中至陽之處，因此針刺百會穴具有回陽之效；取督脈啞門、風(fēng)府、水溝、素髎，以加強(qiáng)回陽之效；取腦戶、腦空、風(fēng)池、完骨以養(yǎng)髓益神；取心包經(jīng)內(nèi)關(guān)，養(yǎng)心血以助回陽醒神之力，同時(shí)內(nèi)關(guān)穴與陰維脈為八脈交會穴，陰維脈在頭面部與任脈相交，因此針刺內(nèi)關(guān)穴也可達(dá)到調(diào)任督之效；涌泉穴為腎經(jīng)原穴，氣血循行下歸于涌泉，上入腦神。針刺以上諸穴，可使氣血循行流暢，任督相通，腦神得以濡養(yǎng)，故達(dá)到回陽醒神開竅之效。

本研究提示，回陽醒神促醒針刺法在昏迷患者臨床應(yīng)用中療效顯著。腦梗死患者由于血管狹窄或痙攣導(dǎo)致血流速度異常，回陽醒神針刺后患者LVA、RVA流速增快，考慮血管動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄，出現(xiàn)血流速度減慢，治療后血流速度升高，且與對照組比較LVA的Vm有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BA由于血管痙攣，針刺后血流速度明顯降低，BA的Vs與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究由于樣本量有限，對腦梗死患者病因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成還是心源性栓塞形成，并未做分層研究，故研究結(jié)果會有偏差。腦出血、顱腦損傷患者早期急性期由于血管痙攣出現(xiàn)血流速度增快，治療后血管痙攣改善，腦血管血流速度降低，本研究結(jié)果與理論相符合。在降低腦出血患者LVA的Vs，BA的Vs、Vm方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；在降低顱腦損傷患者LVA的Vs，RVA的Vm和BA的Vs、Vm方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示回陽醒神針刺法具有緩解腦出血和顱腦損傷患者腦血管痙攣的作用。

腦性昏迷患者由于血管痙攣或狹窄，血流速度加快，但由于血管痙攣，單位血流量減少，針刺可改善患者血管痙攣，因此回陽醒神針刺法可通過調(diào)節(jié)腦血流供應(yīng)，改善腦血氧代謝，減輕腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及丘腦投射系統(tǒng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，以達(dá)到腦功能恢復(fù)。本研究樣本量不大，治療時(shí)間有限，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響，今后應(yīng)采取大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步觀察回陽醒神針刺法對腦性昏迷的作用。

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