梁上聰 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

一、引言

在“精準(zhǔn)健康扶貧”的大背景下，大病保險(xiǎn)政策是解決居民因病致貧的重要舉措，在脫貧攻堅(jiān)中發(fā)揮著重要的作用。早在2014年，保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)扶貧的具體工作就已經(jīng)開(kāi)展，如扶貧項(xiàng)目中的信用保證保險(xiǎn)、政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、小額人身保險(xiǎn)以及本文研究的大病保險(xiǎn)等，這標(biāo)志著保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)扶貧的框架基本形成，并在不斷推行和完善之中。國(guó)家將大病保險(xiǎn)與精準(zhǔn)健康扶貧結(jié)合，有利于解決貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用起付線高、報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低的難題，有助于貧困人口早日脫貧。

在精準(zhǔn)健康扶貧的大背景下，大病保險(xiǎn)政策中針對(duì)貧困人口的傾斜政策雖然能一定程度上減輕貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但是如果要保證醫(yī)?；鸩怀В瑒?shì)必會(huì)出現(xiàn)保障水平不增甚至降低的情況，對(duì)于邊緣貧困人口造成新的不公平；反之，如果既要提高全部人口的保障水平，又要給予貧困人口更高的待遇水平，就可能會(huì)增大醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ踔撩媾R虧損，大大打擊了保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的積極性，不利于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。因此，本文基于保險(xiǎn)公司視角，分析大病保險(xiǎn)助力健康扶貧的現(xiàn)狀和出現(xiàn)的問(wèn)題，提出解決對(duì)策，這對(duì)于健全和完善我國(guó)大病保險(xiǎn)制度，保證大病醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)健康扶貧工作的順利進(jìn)行，促進(jìn)我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的進(jìn)程，具有重要意義。

二、保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)健康扶貧的現(xiàn)狀

（一）大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)健康扶貧的政策環(huán)境

一方面，建檔立卡貧困人口，低保、五?；蛘叩褪杖胫囟葰埣踩说蓉毨丝趨⒓哟蟛”ｋU(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼；另一方面，對(duì)貧困人口實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策采取“一降一提一擴(kuò)”傾斜政策，即降低大病保險(xiǎn)起付線、提高醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)支付比例，擴(kuò)大病種保障范圍，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定相關(guān)政策。如貴州省畢節(jié)市取消農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線，將建檔立卡貧困人口及精準(zhǔn)扶貧對(duì)象報(bào)銷(xiāo)比例分檔再提高11個(gè)百分點(diǎn)；甘肅省針對(duì)貧困人群的報(bào)銷(xiāo)起付線從5000元降至3000元，將33種特殊疾病、慢性疾病的高額門(mén)診治療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)；而江西省大病保險(xiǎn)擴(kuò)大了病種覆蓋范圍，有效降低了貧困人口大病費(fèi)用的實(shí)際支出，進(jìn)一步減輕了貧困群眾的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（二）保險(xiǎn)公司助力精準(zhǔn)健康扶貧的參與程度

保險(xiǎn)公司參與各地大病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)承辦和政策的落實(shí)。目前經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要為幾家大型上市保險(xiǎn)公司，其中80%至90%的份額都掌握在中國(guó)人保和中國(guó)人壽兩家公司手中。截至2016年，中國(guó)人壽開(kāi)展了250多個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋4億城鄉(xiāng)居民，累計(jì)為800多萬(wàn)人次支付賠款220多億元；平安養(yǎng)老保險(xiǎn)在全國(guó)開(kāi)展了35個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，服務(wù)參保人數(shù)近1億，累計(jì)賠付人次近16萬(wàn)，累計(jì)支付大病保險(xiǎn)賠款逾4.3億元；太平洋保險(xiǎn)公司承辦47個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，服務(wù)5841.48萬(wàn)人，累計(jì)賠付210.3余萬(wàn)人次。

（三）大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)健康扶貧的效果

自大病保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，截至2016年底，全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋人群達(dá)9.2億人，累計(jì)支付賠款300.90億元。大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85個(gè)百分點(diǎn)，整體報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%，345萬(wàn)大病患者直接受益。其中，全國(guó)最高賠付額達(dá)111.6萬(wàn)元，助力脫貧攻堅(jiān)成效顯著。同時(shí)，由于各地不斷落實(shí)精準(zhǔn)健康扶貧對(duì)貧困人口傾斜的大病保險(xiǎn)政策，使得部分省份和地區(qū)的貧困人口大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)90%以上，實(shí)現(xiàn)了貧困人口醫(yī)療費(fèi)用的“微支付”，甚至“零支付”，大大減少了貧困人口的支付壓力，一定程度上改善了貧困人口的經(jīng)濟(jì)狀況，有效防止了因病致貧和因病返貧的問(wèn)題。

三、保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)健康扶貧中面臨的問(wèn)題及挑戰(zhàn)

（一）貧困人口占比較小，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占比卻較高

在精準(zhǔn)扶貧過(guò)程中，各省區(qū)政府落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策，對(duì)貧困人口明確提出降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例等量化要求。但是精準(zhǔn)健康扶貧政策下，有些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了貧困人口占大病醫(yī)?？?cè)藬?shù)較少，但是報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用卻較高的問(wèn)題。

以Z市為例，該市對(duì)參保城鎮(zhèn)居民的貧困人口實(shí)行政策傾斜，因病致貧的建檔立卡人口和農(nóng)村低保人口由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，同時(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付金減半，報(bào)銷(xiāo)比例提高10%，致使醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ蟠笤黾?。下表是該市2017年前三季度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)第四檔（分為貧困人口和非貧困人口）參保人員醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的數(shù)據(jù)。寬裕，存在的隱性醫(yī)療需求相對(duì)較少。因此，惠民性的大病保險(xiǎn)健康扶貧政策使得參保的貧困人員原先“不敢治”的醫(yī)療需求浮出水面，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用隨之增長(zhǎng)，從而加大了醫(yī)?；鹬С龅膲毫Α?/p>

由以上數(shù)據(jù)我們可以了解到，現(xiàn)在最突出、最主要的挑戰(zhàn)是，與非貧困人口相比，貧困人口占參?？?cè)藬?shù)的比重較少，但是醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用卻很高，占參保人口總數(shù)不足8%的貧困人口實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占總額的33.2%，說(shuō)明目前貧困人口醫(yī)療需求增加，住院比例相對(duì)較高，醫(yī)療費(fèi)用也隨之攀高。隨著貧困人口大病醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用快速增長(zhǎng)，大病醫(yī)保的基金支出壓力增大，對(duì)于醫(yī)?；鸾Y(jié)余較少的地區(qū)而言更是雪上加霜，承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司很難盈利，嚴(yán)重打擊了保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極性。

（二）貧困人口大病保險(xiǎn)的隱性醫(yī)療需求大

大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的保障對(duì)象為所有基本醫(yī)保參保人員，基金來(lái)源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，參保人員不需要額外繳費(fèi)，而且增加報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，近年國(guó)家將以病種作為界定大病賠付標(biāo)準(zhǔn)改為以發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定大病賠付的標(biāo)準(zhǔn)，在大病保險(xiǎn)助力脫貧攻堅(jiān)中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。我國(guó)貧困人口因看病難、看病貴、個(gè)人負(fù)擔(dān)重而普遍存在“小病拖、大病挨、死了才往醫(yī)院抬”的問(wèn)題，大病保險(xiǎn)政策帶來(lái)的優(yōu)惠，鼓勵(lì)了貧困人口積極選擇去醫(yī)院進(jìn)行診治。而非貧困人口因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上相對(duì)貧困人口而言相對(duì)

（三）人口老齡化嚴(yán)重，老年貧困人口醫(yī)療費(fèi)用較高

2014年，中國(guó)低于世界銀行絕對(duì)貧困線的貧困老年人口有4895萬(wàn)，低于國(guó)內(nèi)低保線的老年人口為5576萬(wàn)，相對(duì)貧困老年人口為7698萬(wàn)至8959萬(wàn)（朱曉、范文婷，2017），可見(jiàn)我國(guó)老年貧困人口規(guī)模巨大。部分省份和地區(qū)的精準(zhǔn)扶貧政策把低收入的老年人列入低保人口的范圍，認(rèn)定為貧困人口，導(dǎo)致老年貧困人口占總貧困人口的比重增加。由于身體機(jī)能的衰退，老年貧困人口是常見(jiàn)病、慢性病的高發(fā)群體，醫(yī)療費(fèi)用支出較高，因此醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用也很高。隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，老年貧困人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的潛在需求也不斷增長(zhǎng)，大病醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用隨之增加，使得醫(yī)?；鹬С鰤毫σ搽S之上升。

（四）針對(duì)貧困人口的傾斜性支付政策導(dǎo)致大病醫(yī)?；鹬С鰤毫υ黾?/h3>

我國(guó)各省份落實(shí)大病保險(xiǎn)的傾斜性支付政策，采取“一降一提一擴(kuò)”政策，幾乎大部份省份都會(huì)降低50%的起付線限額，其中，一部分醫(yī)?；鸪渥愕牡貐^(qū)還直接取消了起付線；絕大部分的地區(qū)對(duì)貧困人口提高大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，有些地區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例甚至達(dá)到了90%，部分地區(qū)對(duì)于貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)取消了給付限額，從而實(shí)現(xiàn)貧困患者的“微支付”或“零支付”，大大減輕了貧困人口的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。任何事物都具有兩面性，大病保險(xiǎn)助力健康扶貧工作效果顯著，但是對(duì)于貧困人口取消起付線或提高給付限額的政策必然會(huì)帶來(lái)醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嘣龃蟮膯?wèn)題，從而不利于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

表 Z市大病保險(xiǎn)2017年前三季度數(shù)據(jù)

四、精準(zhǔn)扶貧下大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

（一）保險(xiǎn)公司對(duì)貧困人口進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”作用

對(duì)貧困人口具體情況進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，發(fā)揮保險(xiǎn)公司“大數(shù)據(jù)”的作用。一是要精準(zhǔn)識(shí)別貧困人口的健康狀況，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司要認(rèn)真開(kāi)展貧困人口“因病致貧、因病返貧”的調(diào)查，摸清貧困人口的底子，要弄清楚因病致貧的“病”，查明病因。除此之外，還要搞清楚需要什么樣的健康教育與治療康復(fù)手段（徐毓才，2017），從而建立貧困人口精準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)和專(zhuān)家小組，對(duì)貧困人口進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。二是要做好貧困人口數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)展示，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”作用，對(duì)貧困人口相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并利用GIS、圖表、報(bào)表等形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)展示（陳鵬，2017），便于對(duì)貧困人口情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管控，從而降低貧困人口的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?。

（二）保險(xiǎn)對(duì)貧困人口進(jìn)行精準(zhǔn)管理，發(fā)揮服務(wù)作用

一是要對(duì)貧困地區(qū)貧困人口的慢性病進(jìn)行精準(zhǔn)健康管理，針對(duì)高血壓、糖尿病等常見(jiàn)多發(fā)的慢性病，建議將這些慢性治療藥物作為特殊慢性病門(mén)診管理，針對(duì)建檔立卡和低保的貧困人口，提高藥物報(bào)銷(xiāo)比例，把精準(zhǔn)健康扶貧落到實(shí)處。二是要做好預(yù)防疾病的精準(zhǔn)管理，目前貧困地區(qū)普遍健康知識(shí)不夠，自我保健意識(shí)不強(qiáng)，潛在的不良習(xí)慣使得貧困人群容易落下大病的病根，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)樹(shù)立多元化服務(wù)理念，形成專(zhuān)屬的增值服務(wù)工作人員隊(duì)伍，可以指派協(xié)作醫(yī)療隊(duì)伍幫助貧困人口提升健康水平和加強(qiáng)引導(dǎo)預(yù)防疾病?？啥ㄆ谘?qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家到貧困地區(qū)進(jìn)行免費(fèi)體檢、診療或者健康指導(dǎo)，提高貧困人口的保健知識(shí)，從而降低貧困群眾患病的風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的降低，從根源上發(fā)揮保險(xiǎn)的服務(wù)功能，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（三）保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推進(jìn)老年貧困人口的健康扶貧

貧困人口老齡化帶來(lái)了龐大的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，建議保險(xiǎn)公司要以積極理念推進(jìn)老年貧困人口健康扶貧。一是通過(guò)對(duì)老人疾病類(lèi)型精準(zhǔn)識(shí)別和管理，整合和完善貧困老人醫(yī)療保障資源，在減低老年貧困人口的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)又促進(jìn)健康扶貧。二是保險(xiǎn)公司應(yīng)加速發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，將“大健康”列為重點(diǎn)戰(zhàn)略，加速老年貧困人口的養(yǎng)老社區(qū)和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)建設(shè)（王彥斌，2017）。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)結(jié)合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，為老年貧困人口探索一條既能降低醫(yī)療費(fèi)用支出，又能減輕醫(yī)?；鸬膲毫Φ陌l(fā)展道路。但是，在實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式時(shí)，必然需要大量的資金去建設(shè)和運(yùn)維，而從老年貧困人口處所籌集到的資金十分微薄甚至為零。因此，應(yīng)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任，同時(shí)借助政府、企業(yè)、社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)等多方力量，為老年貧困人口建立一個(gè)安穩(wěn)的養(yǎng)老和醫(yī)療結(jié)合的“家”，既促進(jìn)老年貧困人口的健康扶貧，又能積極應(yīng)對(duì)老齡化、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、控制老年貧困人口醫(yī)療費(fèi)用支出，最終促進(jìn)大病醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

（四）保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)時(shí)對(duì)貧困人口應(yīng)設(shè)置一定的給付限額

一方面，醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，大病保險(xiǎn)賠付不斷增加，如果不設(shè)置給付限額，保險(xiǎn)公司將面臨較大的資金壓力；另一方面，不設(shè)置給付限額還會(huì)在一定程度上釋放就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療行為。因此，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)扶貧時(shí)應(yīng)對(duì)貧困人口費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)設(shè)置一定的給付限額。保險(xiǎn)公司可以探索釆用規(guī)定單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用給付限額與賠付總限額相結(jié)合的做法（段會(huì)晴，2014）。單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用給付限額可以有規(guī)定住院費(fèi)用、外科手術(shù)費(fèi)用、各種疾病的給付限額等幾種方式。

（五）保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)完善大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，預(yù)防政策變動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。一是保險(xiǎn)公司和政府應(yīng)合理區(qū)分責(zé)任，因政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p由政府承擔(dān)，因經(jīng)營(yíng)不善、管控不嚴(yán)等原因?qū)е碌奶潛p由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如，精準(zhǔn)扶貧政策和大病醫(yī)保政策的變動(dòng)會(huì)給大病醫(yī)?；饚?lái)巨大的支出壓力，若出現(xiàn)虧損，應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)“保本微利”的原則，將有利于提高保險(xiǎn)公司的積極性。二是保險(xiǎn)公司應(yīng)從當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括貧困人口近三年的診療數(shù)據(jù)、人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等情況，以便根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)辦法。

五、結(jié)語(yǔ)

如何在減少大病醫(yī)?；饓毫Φ耐瑫r(shí)，又能不降低健康扶貧的力度，使得精準(zhǔn)扶貧政策真正惠及于民，仍需要保險(xiǎn)公司和社會(huì)各方面力量長(zhǎng)期的努力。因此，面對(duì)大病保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)健康扶貧過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，分析問(wèn)題，找出合理的對(duì)策，切實(shí)發(fā)揮好保險(xiǎn)助力精準(zhǔn)扶貧的有力作用。