母艷蕾 張華 國(guó)紅 侯世芳 殷劍 蔣云 趙鴻

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis， MG)是一種影響神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，多數(shù)由于神經(jīng)肌肉接頭處的煙堿型乙酰膽堿受體(acetylcholine receptors，AChR)遭到破壞導(dǎo)致，約70%的MG患者可以檢測(cè)到AChR抗體。在5%～10% AChR抗體陰性MG患者中可以檢測(cè)到另一種抗體——肌肉特異性酪氨酸激酶(muscle-specific kinase，MuSK)。MuSK可促使AChR聚集和維持神經(jīng)肌肉接頭功能完整，對(duì)神經(jīng)肌肉的信號(hào)傳導(dǎo)具有重要作用。研究認(rèn)為AChR抗體陽(yáng)性和MuSK抗體陽(yáng)性的MG患者臨床特點(diǎn)不同，推測(cè)兩者可能存在不同的病理基礎(chǔ)[1]。MG通常伴發(fā)其他免疫相關(guān)疾病，提示這些疾病可能存在共同的免疫遺傳機(jī)制[2]。但是目前上述兩種抗體同時(shí)陽(yáng)性的MG患者非常少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外共有10余個(gè)案報(bào)道[3-13]，而國(guó)內(nèi)僅有1例單側(cè)起病的非典型病例見(jiàn)諸報(bào)道[13]?，F(xiàn)報(bào)道作者醫(yī)院收治的3例雙抗體陽(yáng)性MG并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診療情況及預(yù)后，以期臨床更好的認(rèn)識(shí)這一罕見(jiàn)MG類(lèi)型。

1 病例報(bào)告

患者1男性，19歲，主因“波動(dòng)性四肢無(wú)力伴吞咽困難3年余”于2016-01-16入作者醫(yī)院?；颊咦?012-12月無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢無(wú)力， 2013-01出現(xiàn)雙臂抬舉困難，2013-07出現(xiàn)吞咽困難，上述癥狀均具有晨輕暮重特點(diǎn)。2014-01于外院行肌電圖重復(fù)電刺激(repetitive nerve stimulation， RNS)示低頻波幅遞減(具體不詳)，診斷為“MG”，予溴吡斯的明口服后癥狀緩解?；颊咴孕型７暹了沟拿鲀蓚€(gè)月(2014-07—2014-08)，四肢無(wú)力無(wú)明顯加重。2015-06患者至作者醫(yī)院行肌電圖，結(jié)果示右腋、副神經(jīng)、雙面神經(jīng)(眼支)低頻波幅衰減均大于10%。單纖維肌電圖(single fiber electromyography，SFEMG)：Jitter異常(55 μs)。胸部CT提示前上縱隔軟組織密度影。甲狀腺功能正常。既往史無(wú)特殊。臨床診斷MG。其胸部CT提示胸腺增生可能，考慮此患者為早發(fā)型MG，為行胸腺切除及規(guī)范藥物治療而入院。查體主要陽(yáng)性體征：構(gòu)音欠清，鼓腮漏氣；行疲勞試驗(yàn)：雙眼瞼大于60 s，上肢可堅(jiān)持 50 s， 下肢可堅(jiān)持30 s。新斯的明試驗(yàn)(+)，血AChR抗體(+)，MuSK抗體(+)。胸腺切除術(shù)后病理示：胸腺增生。術(shù)后1周患者恢復(fù)良好，四肢無(wú)力和吞咽困難好轉(zhuǎn)，說(shuō)話仍有鼻音。自2016-02-01始予溴吡斯的明(60 mg 3次/d餐前服用)和他克莫司(每日2 mg 早晨口服，1 mg睡前口服)，2周后肌無(wú)力癥狀消失，繼續(xù)上述藥物口服維持半年。于2016-08-10日電話隨訪，患者自述病情平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)加重。

患者2女性，52歲，因“雙瞼下垂1年，加重伴頸部無(wú)力、咀嚼費(fèi)力2個(gè)月余”于2017-09-26入作者醫(yī)院胸外科。2016-11患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙瞼下垂，就診于內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，RNS示：右面神經(jīng)低頻波幅出現(xiàn)明顯遞減?？紤]為“MG”，未予治療。2017-07癥狀加重，伴頸部無(wú)力、咀嚼費(fèi)力，予溴吡斯的明60 mg 3次/d，口服2個(gè)月，上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但未消失。以“MG”收住作者醫(yī)院。既往史、個(gè)人史、婚育史無(wú)特殊。查體：主要陽(yáng)性體征：雙眼瞼遮擋角膜9-3點(diǎn)位，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，外展/內(nèi)收露白 0 mm，無(wú)復(fù)視。閉目有力，埋睫全，咬肌、顳肌力弱，鼓腮漏氣。行疲勞試驗(yàn)：雙瞼持續(xù)0 s，雙上肢可堅(jiān)持105 s，雙下肢可堅(jiān)持40 s。新斯的明試驗(yàn)(+)。甲狀腺功能檢查示：TSH 7.29 μIU/mL(正常參考值范圍0.35～5.5 μIU/mL)；甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)實(shí)性及囊性結(jié)節(jié)，考慮亞臨床甲狀腺功能減退。復(fù)查RNS：所查神經(jīng)(除橈神經(jīng)外)均低頻波幅衰減(大于10 %)；SFEMG：Jitter異常(48 μs)。血AChR抗體(+)，MuSK抗體(+)。外院胸部CT示：前上縱隔中高密度影，考慮胸腺瘤可能，行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理示：胸腺瘤 B2型。術(shù)后予溴吡斯的明60 mg 3次/d餐前服用，服藥1周后雙眼瞼下垂較前改善，咀嚼無(wú)力無(wú)明顯改善。2017-11(術(shù)后1個(gè)月)電話隨訪，其咀嚼無(wú)力無(wú)明顯改善，建議患者再次住院加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。

患者3男性，66歲，因“雙眼瞼下垂、四肢無(wú)力3個(gè)月余，吞咽困難2個(gè)月余”于2017-12-27入院?；颊咦?017-09無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，雙上肢抬起困難，于外院行肌電圖檢查(結(jié)果不詳)，考慮“MG”，予甲鈷胺口服，癥狀無(wú)改善。2017-09于某三甲醫(yī)院就診，新斯的明試驗(yàn)(+)，血AChR 抗體(+)，MuSK抗體(+)，予“溴吡斯的明60 mg 3次/d餐前口服”治療3周，癥狀持續(xù)進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)吞咽困難?；颊咦允鲇谕庠盒蠧T示胸腺增生，并行胸腺切除，術(shù)后病理示胸腺濾泡增生。之后繼續(xù)“溴吡斯的明60 mg 3次/d 餐前口服”1月余，四肢無(wú)力無(wú)好轉(zhuǎn)，吞咽困難加重，進(jìn)食量減少，日常生活自理困難，以“MG”收入作者醫(yī)院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，2010年行頭MRI發(fā)現(xiàn)有陳舊腦梗死。余無(wú)特殊。查體：構(gòu)音欠清，雙眼瞼遮擋角膜：左瞼“9-3”點(diǎn)、右瞼“7-5”點(diǎn)。眼球運(yùn)動(dòng)靈活，外展/內(nèi)收露白 0 mm，無(wú)復(fù)視。閉目有力，鼓腮漏氣。四肢肌力4級(jí)，腱反射對(duì)稱(chēng)，病理反射(-)。疲勞試驗(yàn)：雙眼瞼可持續(xù)0 s，雙上肢可堅(jiān)持5 s， 下肢可堅(jiān)持20 s。復(fù)查肌電圖：面神經(jīng)、橈神經(jīng)和副神經(jīng)RNS低頻(3 Hz和5 Hz)刺激波幅均明顯遞減(均大于10%)，SFEMG：jitter值異常(50 μs)。予溴吡斯的明(90 mg 3次/d餐前服用)和他克莫司(2 mg/d早餐前服用、1 mg/d睡前服用)，口服他克莫司兩周后，眼瞼下垂和肢體無(wú)力無(wú)明顯改善，下地活動(dòng)后間斷有心悸、憋氣癥狀。完善心電圖、超聲心動(dòng)和心肌酶檢查，除外心臟病變所致，考慮上述心悸、憋氣癥狀為MG呼吸肌無(wú)力所致。遂于2018-01-12查他克莫司血藥濃度為1.6 ng/mL (作者醫(yī)院以5～10 ng/mL或4～8 ng/mL為有效范圍)，自次日起增加他克莫司劑量(2 mg/d早餐前服用，2 mg/d睡前服用)，2018-01-27日復(fù)查他克莫司血藥濃度為13.3 ng/mL，心悸、胸悶等癥狀逐漸改善，故維持溴吡斯的明和他克莫司劑量口服，2018-02-05復(fù)查他克莫司血藥濃度為10.1 ng/mL?；颊咝募隆⑿貝灪脱鄄€下垂癥狀消失，肢體無(wú)力和吞咽困難好轉(zhuǎn)，可以下地活動(dòng)和半流質(zhì)飲食，于2018-02-07出院。出院查體：構(gòu)音清，雙眼瞼遮擋角膜：“10-2”點(diǎn)。眼球運(yùn)動(dòng)靈活，外展/內(nèi)收露白 0 mm，無(wú)復(fù)視。閉目有力，鼓腮稍漏氣。四肢肌力5級(jí)，腱反射對(duì)稱(chēng)，病理反射(-)。疲勞試驗(yàn)：雙眼瞼可堅(jiān)持60 s以上，雙上肢可堅(jiān)持43 s， 下肢可堅(jiān)持45 s。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索1997-01-01至2017-12-30期間Medline和萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于雙抗體陽(yáng)性個(gè)案報(bào)道，英文檢索詞為“myasthenia gravis， double seropositive， MuSK Abs， AChR Abs”，中文檢索詞為“重癥肌無(wú)力，血雙抗體陽(yáng)性，乙酰膽堿受體抗體，抗肌肉特異性酪氨酸激酶抗體”。最終收集到雙抗體陽(yáng)性文獻(xiàn)11篇[3-13]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診MG：符合MG臨床表現(xiàn)；行新斯的明試驗(yàn)和/或肌電圖和/或是MG相關(guān)抗體檢測(cè)，以上三項(xiàng)檢查結(jié)果至少一項(xiàng)陽(yáng)性，則臨床診斷MG成立[14]。(2)在病程中至少有一次同時(shí)檢測(cè)AChR和MuSK抗體均為陽(yáng)性。(3)包含治療方案。(4)排除MG診斷不明確或僅有抗體檢測(cè)而臨床治療方案缺如者。

對(duì)非同次抗體檢測(cè)表現(xiàn)為AChR抗體(+)和MuSK抗體(+)的兩篇文章[3， 7]予以剔除，對(duì)未包含治療方案的一篇文章[4]予以剔除，對(duì)同一例患者[11]5年后隨訪的文章[12]記入患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但僅記為一例病例；共選出8篇文章7例患者。

2.1臨床特點(diǎn)分析文獻(xiàn)報(bào)道7例及本文中3例共10例AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性MG患者，男4例、女6例，年齡19～75歲，平均年齡(45.5±24.1)歲，10例患者的部分資料見(jiàn)表1。本文的分析中將眼瞼下垂和復(fù)視歸入眼外肌無(wú)力，咀嚼無(wú)力、吞咽困難、構(gòu)音不清、鼻音歸入球部肌肉無(wú)力癥狀(因MuSK抗體陽(yáng)性MG易出現(xiàn)眼外肌、頸肌和呼吸肌無(wú)力，故將頸肌無(wú)力單獨(dú)列出[15])。

2.1.1臨床表現(xiàn)：10例患者，發(fā)病年齡13～75歲，平均年齡(45.5±24.1)歲；青年起病3例(3/10)，中年起病3例(3/10)和老年起病4例(4/10)起病時(shí)癥狀有眼瞼下垂、復(fù)視等眼肌無(wú)力癥狀也有吞咽困難等球部肌群無(wú)力，嚴(yán)重者發(fā)病時(shí)有呼吸肌無(wú)力。Osserman 分型Ⅰ型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型3例，Ⅲ型2例。病情嚴(yán)重時(shí)(多為雙抗體表現(xiàn)陽(yáng)性時(shí))受累肌群：眼外肌無(wú)力9例，球部肌肉無(wú)力9例，頸肌無(wú)力7例，四肢肌肉無(wú)力8例，呼吸肌無(wú)力6例；肌無(wú)力危象5例。3例患者伴發(fā)自身免疫性疾病，5例患者出現(xiàn)了肌無(wú)力危象。具體見(jiàn)表1、表2。

2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：除患者10外均行肌電圖檢查，其中除患者7外，余RNS均為低頻波幅遞減，陽(yáng)性率(88.9%)，5例患者(患者1、2、3、8和9)行SFEMG檢查結(jié)果均為陽(yáng)性。8例患者行胸CT或是MRI檢查，2例顯示為胸腺瘤(患者2和5)，2例顯示胸腺增生(患者1和3)，4例為正常胸腺組織(患者4、7、8和9)。6例患者行胸腺切除術(shù)，2例術(shù)后病理為胸腺瘤(患者2和5)，3例為胸腺增生(患者1、3和7)，患者6病理不詳。

注：“+”：有相應(yīng)癥狀；“—”：無(wú)相應(yīng)癥狀或相關(guān)內(nèi)容；*即Osserman分型

患者5和6在胸腺切除術(shù)后病情加重時(shí)發(fā)現(xiàn)雙抗體陽(yáng)性，患者5術(shù)前MuSK抗體陰性，患者6術(shù)前MuSK抗體結(jié)果未知，余患者均為未切除胸腺時(shí)即檢出?；颊?、6、8和10均是在肌無(wú)力危象時(shí)出現(xiàn)雙抗體表達(dá)陽(yáng)性；患者7和9在病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查雙抗體仍為陽(yáng)性；患者4病情好轉(zhuǎn)復(fù)查抗體雙陰性。

2.2治療和轉(zhuǎn)歸患者經(jīng)治療后除眼肌閉合力弱外，無(wú)其他肌群無(wú)力的癥狀或是體征，定義為緩解；無(wú)肌無(wú)力癥狀或是功能受限，檢查僅有輕度部分肌群無(wú)力定義為輕微癥狀的狀態(tài)(minimal manifestation status ，MMS)[16]，將上述兩種狀態(tài)均定義為臨床有效；臨床癥狀無(wú)明顯改善則定義為治療無(wú)效；臨床癥狀中部分癥狀改善，其余臨床癥狀無(wú)緩解定義為部分有效。

患者治療方案及療效見(jiàn)表2。

8例患者均使用膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明)+免疫抑制劑方案治療肌無(wú)力癥狀均得到緩解?；颊?臨床癥狀消失；患者3大部分癥狀消失，遺留有肢體乏力。除患者7胸腺切除術(shù)后單用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)“激素”)臨床達(dá)到MMS外，余患者使用溴吡斯的明+激素方案后臨床癥狀消失。

5例肌無(wú)力危象的患者中，3例使用PE治療有效；4例使用IVIG治療，除患者6在第二個(gè)療程的IVIG有效外，余患者均對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，患者10在IVIG無(wú)效后拒絕用PE，終因肺炎死亡。患者5、6和8還使用了大劑量激素沖擊療法治療，僅患者8在激素沖擊+環(huán)孢素聯(lián)合PE治療后好轉(zhuǎn)。患者5和7均為伴發(fā)危象的重癥MG患者，使用利妥昔單抗進(jìn)行治療，患者5臨床癥狀完全消失，達(dá)到緩解狀態(tài)，患者7吞咽困難好轉(zhuǎn)和呼吸肌無(wú)力部分改善。2例患者硫唑嘌呤治療均無(wú)效?；颊?使用嗎替麥考酚酯聯(lián)合溴吡斯的明和激素治療有效。僅1例環(huán)孢素治療有效。

3 討論

AChR抗體及MuSK抗體均陽(yáng)性屬M(fèi)G的罕見(jiàn)類(lèi)型。2004年Ohta等[17]曾報(bào)道1例MuSK抗體和AChR抗體均陽(yáng)性的MG患者，后發(fā)現(xiàn)該MuSK抗體實(shí)為抗堿性磷酸酶抗體。2007年至今，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有關(guān)于MuSK抗體和AChR抗體雙陽(yáng)性這一罕見(jiàn)情況的報(bào)道[3-13]。

AChR抗體陽(yáng)性MG通常以50歲為界分為早發(fā)型MG和晚發(fā)型MG兩種亞型。早發(fā)型MG亞型中女性/男性比例3︰1，常常伴發(fā)有自身免疫性疾病，胸腺病理以胸腺增生為主，對(duì)手術(shù)切除胸腺治療反應(yīng)較好。晚發(fā)型MG亞型中以男性患者多見(jiàn)，對(duì)胸腺切除術(shù)治療無(wú)明顯反應(yīng)，胸腺增生較少見(jiàn)[18]。AChR抗體陽(yáng)性的MG常表現(xiàn)為全身型肌無(wú)力，肢體無(wú)力較MuSK抗體陽(yáng)性MG多見(jiàn)[19]。

表2 10例AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性患者治療方案和療效比較

注：PE(plasma exchange)：血漿置換；靜點(diǎn)免疫球蛋白：IVIG(intravenous immunoglobulin)；“—”：文獻(xiàn)中未提及

MuSK抗體陽(yáng)性MG多見(jiàn)于成年人，高齡老年人或是兒童少見(jiàn)，女性患者為主，肌無(wú)力的波動(dòng)較少，早期面肌和球部肌肉無(wú)力多見(jiàn)，肢體和眼肌無(wú)力相對(duì)少見(jiàn)，更容易出現(xiàn)頸部肌肉無(wú)力和呼吸肌受累；面肌和舌肌萎縮也是MuSK 抗體陽(yáng)性MG患者的特點(diǎn)之一[19]。對(duì)胸腺切除手術(shù)療效不明顯，胸腺病理類(lèi)型無(wú)明確特點(diǎn)[19]。MG患者AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性的可見(jiàn)于以下兩種情況：(1)行胸腺切除術(shù)后隨著病情加重，在AChR抗體陽(yáng)性基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙抗體陽(yáng)性。這類(lèi)患者往往呈現(xiàn)雙相病程特點(diǎn)，初期表現(xiàn)為AChR抗體陽(yáng)性MG的特點(diǎn)，臨床為全身型肌無(wú)力，后病情無(wú)明顯誘因加重，出現(xiàn)球部癥狀或是頸肌或呼吸肌無(wú)力等MuSK抗體陽(yáng)性MG特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)[19]，此時(shí)抗體檢測(cè)顯示MuSK抗體顯著增高。這種情況的發(fā)病機(jī)制可能是抗原的漂移，出現(xiàn)免疫交叉反應(yīng)，導(dǎo)致雙抗體的發(fā)生[20]，而且這種現(xiàn)象已有相應(yīng)動(dòng)物模型的支持[21]。(2)發(fā)病時(shí)或是加重時(shí)檢測(cè)抗體即顯示為雙抗體陽(yáng)性，與是否行胸腺手術(shù)無(wú)明顯關(guān)系。

值得強(qiáng)調(diào)的是AChR和MuSK抗體在MG患者中的表達(dá)具有動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)。起初為AChR單抗體陽(yáng)性的MG患者在胸腺切除術(shù)后，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重時(shí)檢測(cè)到雙抗體陽(yáng)性[6， 8]。上述情況提示臨床對(duì)于單抗體陽(yáng)性的MG患者，在出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的癥狀加重或是新的肌群受累時(shí)，可能伴有抗體表達(dá)的改變，應(yīng)注意復(fù)查抗體。此外，AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性的MG患者在進(jìn)行免疫治療后隨著臨床癥狀的緩解抗體表達(dá)也會(huì)相應(yīng)改變，抗體轉(zhuǎn)陰或是滴度下降[5，9，11-12]。提示抗體表達(dá)情況的波動(dòng)與臨床癥狀的變化可能存在一定的相關(guān)性。

AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性的MG患者臨床表現(xiàn)從眼外肌到呼吸肌均可能受累。本研究10例患者中共有5例患者發(fā)生了肌無(wú)力危象，患者6也有心悸憋氣等呼吸肌無(wú)力表現(xiàn)，因患者多伴有球部受累、呼吸肌無(wú)力等MuSK抗體陽(yáng)性MG的臨床表現(xiàn)[19]，因此有研究者認(rèn)為，雙抗體陽(yáng)性患者中MuSK抗體的免疫反應(yīng)過(guò)程與單個(gè)MuSK抗體陽(yáng)性MG的免疫過(guò)程是一致的，獨(dú)立于AChR抗體反應(yīng)而存在[5]。同時(shí)雙抗體陽(yáng)性MG患者多提示更廣泛的肌群受累和更嚴(yán)重的臨床癥狀[4]。

RNS的陽(yáng)性率(即RNS檢查在MG患者中出現(xiàn)異常即陽(yáng)性的概率)在AChR陽(yáng)性MG中為70%，在MuSK陽(yáng)性MG中為30%～86%[22]，在MuSK和AChR抗體雙陽(yáng)性MG中的陽(yáng)性率為88.9%(8/9)，略高于單抗體陽(yáng)性MG的比例。RNS的陽(yáng)性率與病情輕重相關(guān)，故RNS從電生理角度證實(shí)雙抗體陽(yáng)性MG受累肌群廣，病情重的特點(diǎn)[4]。目前有關(guān)AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性MG患者SFEMG檢查的相關(guān)資料較少，可能與SFEMG操作難度較RNS大有關(guān)。

雙抗體陽(yáng)性患者總體對(duì)膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑治療有效，但是不同類(lèi)型的免疫抑制劑療效存在個(gè)體差異，如本研究中環(huán)孢素對(duì)患者8有效，對(duì)患者7則無(wú)效，而患者7使用利妥昔單抗效果明顯，因此治療方案需要個(gè)體化。文獻(xiàn)認(rèn)為IVIG和PE對(duì)于MG的危象治療療效相當(dāng)[23]，但是AChR和MuSK雙抗體陽(yáng)性的患者在使用IVIG時(shí)有效率(1/6)相對(duì)于PE要低(3/3)。MuSK抗體陽(yáng)性MG也有免疫抑制劑療效個(gè)體差異大和對(duì)PE療效顯著的特點(diǎn)。

由上可見(jiàn)，MuSK和AChR抗體雙陽(yáng)性MG的臨床表現(xiàn)和藥物治療反應(yīng)均與MuSK抗體陽(yáng)性MG的表現(xiàn)更貼近，推測(cè)可能原因?yàn)椋篈ChR抗體需要與補(bǔ)體結(jié)合，再結(jié)合抗原方能致病；而MuSK 抗體直接與抗原本身結(jié)合，不需要補(bǔ)體參與就能導(dǎo)致癥狀發(fā)生；在雙陽(yáng)性MG患者中，有研究發(fā)現(xiàn)MuSK抗體滴度高于AChR抗體滴度[11]，MUSK抗體陽(yáng)性患者其臨床嚴(yán)重程度與抗體滴度正相關(guān)[24]。本研究中，6例患者治療有效，多數(shù)雙抗體陽(yáng)性患者治療后臨床癥狀消失或MMS，也有患者大部分緩解，少數(shù)患者療效差或是死亡。因患者2和7均有伴發(fā)的免疫相關(guān)疾病，且患者2未使用規(guī)范的免疫抑制治療，可能是他們療效不佳的原因。

綜上所述，雙抗體陽(yáng)性MG從青年到老年各個(gè)年齡段均有發(fā)病，受累肌肉分布廣泛，病情較重，肌無(wú)力危象多見(jiàn)。在治療方面，對(duì)免疫抑制劑的療效存在個(gè)體差異，肌無(wú)力危象對(duì)PE治療反應(yīng)好，整體預(yù)后較好。目前所有雙抗體陽(yáng)性的文獻(xiàn)還限于個(gè)案報(bào)道，關(guān)于發(fā)病機(jī)制、電生理特點(diǎn)等還有待深入研究。

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