朱慧 高楓 袁云 李繼來 王培福 郝洪軍

AChR抗體作為重癥肌無力(myasthenia gravis， MG)特異性血清抗體對提高MG診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義，但近年來發(fā)現(xiàn)的Titin抗體、RyR抗體、MuSK抗體均參與MG發(fā)病，并且在不同類型的MG患者中具有各自的表達特點。本文回顧性分析2013-01—2017-08期間于北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的65例MG患者的血清AChR抗體、Titin抗體、RyR抗體和MuSK抗體的表達水平，旨在探討4種血清抗體在我國MG患者中的表達特點，并分析不同類型MG患者中抗體表達規(guī)律及差異，以進一步認(rèn)識不同抗體對MG的診斷價值。

1 對象和方法

1.1研究對象選擇2013-01—2017-08期間于北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的MG患者65例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力的診斷均符2015年中國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會神經(jīng)免疫學(xué)組制定的中國重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②臨床資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②妊娠期女性，以及合并心、肺、肝、腎功能衰竭患者；③臨床資料不完整。

1.2方法回顧性分析患者的臨床資料，分析不同病程、胸腺情況以及美國重癥肌無力協(xié)會(MGFA)[2]臨床分型情況各種抗體表達情況。

所有抗體檢測均按相關(guān)儀器及試劑盒說明書所示規(guī)范進行實驗操作。AChR抗體檢測采用歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司研發(fā)的ELISA試劑盒，Titin抗體和RyR抗體均采用武漢基因美生物技術(shù)有限公司研發(fā)的ELISA試劑盒，MuSK抗體采用美國Bim公司研發(fā)的ELISA試劑盒。抗體結(jié)果判斷采用北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)免疫室制定的常規(guī)工作標(biāo)準(zhǔn)，抗體水平檢測值均為吸光度值〔D(λ)〕。其中，血清AChR抗體水平>0.625為陽性；Titin抗體水平>0.472為陽性；血清RyR抗體水平>0.382為陽性；血清MuSK抗體水平>0.493為陽性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示。采用四分位數(shù)間距數(shù)值對非正態(tài)分布資料進行分組，多組間比較采用單因素方差分析、非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗或列聯(lián)表卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入研究對象的基線特征及抗體表達65例MG患者中，男33例、女32例，年齡24～81歲，平均年齡(56.74±16.19)歲，病程6 h至20年，中位數(shù)0.75年，上、下四分位數(shù)分別為0.12年、4.50年。

65例患者中，63例經(jīng)CT檢查顯示胸腺正常45例(69.20%)，胸腺增生3例(4.60%)，胸腺瘤12例(18.50%，亦經(jīng)病理學(xué)證實)，前縱隔區(qū)異常3例(4.60%)，2例(3.10%)未行CT檢查，胸腺情況未明。Osserman分型Ⅰ型15例(23.10%)、Ⅱa型7例(10.80%)、Ⅱb型28例(43.10%)、Ⅲ型6(9.20%)、Ⅳ型9(13.80%)。12例合并胸腺瘤患者中，胸腺病理分型示：B1型為主1例，B2型為主4例，B3型為主2例，AB型1例，硬化型胸腺瘤1例， 其他3例胸腺瘤患者未行手術(shù)切除。美國MGFA分型I型15例(23.10%)、Ⅱa型8例(12.30%)、Ⅱb型3例(4.60%)、Ⅲa型3例(4.60%)、Ⅲb型22例(33.80%)、Ⅳb型10例(15.40%)、Ⅴ型4例(6.20%)。

65例患者中血清AChR抗體、Titin抗體、RyR抗體和MuSK抗體陽性率分別為47.70%(31)、43.10%(28)、46.20%(30)、12.30%(8)，12例患者(18.50%)血清抗體全陰性。14例(21.50%)患者出現(xiàn)三種抗體陽性，15例(23.10%)患者出現(xiàn)兩種抗體陽性。Titin抗體與RyR抗體幾乎均伴隨出現(xiàn)，AChR抗體陽性患者中均未見MuSK抗體陽性者。

2.2不同病程重癥肌無力患者抗體表達特點所有納入患者的病程時間呈正偏態(tài)分布，根據(jù)發(fā)病時間的四分位數(shù)數(shù)值將所有患者分為四組，分別為病程<0.12年、0.12年≤病程<0.75年、0.75年≤病程<4.50年及病程≥4.50年。各組間的年齡、性別、AChR抗體陽性率及抗體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各組患者Titin抗體、RyR抗體和MuSK抗體陽性率及抗體水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。Titin抗體、RyR抗體在病程0.75年≤病程<4.50年組患者人群中陽性率及抗體水平均最高，而MuSK抗體在病程≥4.50年的患者中陽性率及水平最高(均P<0.05)。具體結(jié)果見表1。

2.3胸腺瘤組和胸腺正常組患者抗體表達具體結(jié)果見表2。65例患者中胸腺正常(影像學(xué)證實)45例，胸腺瘤患者12例，其他胸腺情況的患者例數(shù)較少而未行統(tǒng)計學(xué)分析。胸腺正常組與胸腺瘤組兩組患者中性別構(gòu)成及年齡分布均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胸腺正常和胸腺瘤組四種抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但胸腺正常組中MuSK抗體陽性率高于胸腺瘤組，而胸腺瘤組患者AChR抗體和Titin抗體、RyR抗體陽性率高于胸腺正常組。兩組中四種抗體水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4不同MGFA臨床分型的重癥肌無力患者抗體表達根據(jù)MGFA分型將65例患者分為五組評價患者臨床癥狀嚴(yán)重程度，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型(Ⅱa+Ⅱb型合組，Ⅲ、Ⅳ型中a、b亞組亦合組)11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例，Ⅳ型4例。五組患者中性別構(gòu)成及年齡分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。五組患者間四種抗體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但重度全身型患者AChR抗體陽性率較其他組均高，ANOVA分析示五組間AChR抗體水平差異有存在統(tǒng)計學(xué)(P<0.05，表5)，重度全身型(Ⅳ型)患者組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼肌(Ⅰ型)型、輕度全身(Ⅱ型)型和氣管插管肌無力危象組(Ⅴ型)。其他三種抗體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表1 不同病程分組MG患者抗體陽性情況及抗體水平比較

注：a各組間構(gòu)成比進行比較時采用列聯(lián)表卡方檢驗；b各組間數(shù)值呈非正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗；與<0.12年組比較，*P<0.05；與0.75≤病程<4.50年組比較，△P<0.05

表2 胸腺正常組與胸腺瘤組MG患者抗體陽性情況及抗體水平比較

注：a各組間構(gòu)成比進行比較時采用列聯(lián)表卡方檢驗

3 討論

AChR抗體是最早發(fā)現(xiàn)的MG自身免疫抗體，國外文獻報道全身型MG患者中AChR抗體陽性率達80%～85%，眼肌型患者中陽性率可達50%～70%，合并胸腺瘤的MG患者抗體陽性率可達100%[3]。本研究中65例MG患者AChR抗體陽性率47.70%(31/65)，眼肌型患者中陽性率26.67%(4/15)，全身型患者中陽性率54.00%(27/50)，合并胸腺瘤的患者中AChR抗體陽性率58.30%(7/12)，均遠(yuǎn)低于國外文獻報道數(shù)據(jù)。本研究中Titin抗體、RyR抗體幾乎均伴隨出現(xiàn)，這一發(fā)現(xiàn)與國內(nèi)戴俊杰等[4]的研究結(jié)果相一致。國內(nèi)外文獻報道顯示Titin抗體見于70%～90%的合并胸腺瘤的患者，RyR抗體見于75%的合并胸腺瘤的患者[3， 5]，但本研究中胸腺瘤組患者中Titin抗體和RyR抗體陽性率分別為66.67%(8/12)和58.30%(7/12)，也低于國外文獻報道。國外文獻報道MuSK抗體見于約40%～70%的AChR抗體陰性的全身型MG患者[3， 6]，但本研究中MuSK抗體在AChR抗體陰性的全身型MG患者中的陽性率為35.70%(5/14)，而與歐洲(塞爾維亞)人群中血清AChR抗體陰性的全身型MG患者陽性率相一致(38.6%)[7]。國內(nèi)學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)我國MuSK抗體陽性率遠(yuǎn)低于國外文獻報道，僅為0～11.4%[8-9]，但本研究中為12.30%(8/65)，與上述文獻報道不符。

表3 不同 MGFA臨床分型的MG患者抗體陽性情況及抗體水平比較

注：a各組間構(gòu)成比進行比較時采用列聯(lián)表卡方檢驗；b各組間數(shù)值呈非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗；與Ⅰ型和Ⅱ比較，*P<0.05；與Ⅳ型比較，△P<0.05

Chan等[10]發(fā)現(xiàn)在全身型MG患者中，起初AChR抗體陰性的患者在12個月隨訪時再次檢測有15.2%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳ChR抗體陽性，提示抗體表達與MG患者的病程相關(guān)。本研究中不同病程MG患者人群AChR抗體、Titin抗體、RyR抗體及MuSK抗體陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于納入患者數(shù)量較少，未能進一步分析進行組間兩兩比較，在后續(xù)研究中可以加大樣本量行進一步統(tǒng)計學(xué)分析。本研究中Titin抗體、RyR抗體水平在病程9個月至4.50年的患者中最高，MuSK抗體水平在病程>4.50年的患者中最高，而病程<0.12年的患者中3種抗體表達最少且水平最低，提示3種抗體表達與病程呈正相關(guān)，但不完全平行。而不同病程分組中，雖然病程<0.12年的患者中AChR抗體水平最高，但各病程組中AChR抗體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，不同病程階段表達不同的抗體，病程早期以AChR抗體為主，而隨著病程時間延長，體內(nèi)抗體逐漸針對骨骼肌蛋白，并出現(xiàn)相關(guān)抗體，可進一步擴大樣本量證實。

本研究胸腺正常組與胸腺瘤患者組AChR抗體、Titin抗體和RyR抗體、MuSK抗體陽性率及抗體水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻報道的抗AChR、Titin抗體及RyR抗體與合并胸腺異常的MG患者高度相關(guān)的結(jié)果不一致[11-12]，考慮與本研究中4種抗體陽性率偏低，且樣本量偏小相關(guān)，需進一步擴大樣本量證實。

本研究中全身型MG患者AChR抗體陽性率及抗體水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼肌型MG患者，與國外報道一致。重度全身型(Ⅳ型)患者AChR抗體陽性率及抗體水平均高于其他全身型患者，但Ⅳ型與中度全身型(Ⅲ型)患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且相比Ⅳ型MG患者，Ⅴ型MG患者病情更重，但抗體陽性率及抗體水平均較低，表明抗體水平與病情嚴(yán)重程度并非呈完全平行關(guān)系，但不除外Ⅴ型患者中緊急使用丙種球蛋白等治療影響抗體水平等原因。另外，國外學(xué)者報道Titin抗體、RyR抗體、MuSK抗體水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[13-14]，且Titin抗體水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于AChR抗體[13]，但在本研究中MGFA臨床分型各組中3種抗體陽性率及水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與國內(nèi)人群中上述兩種抗體陽性率偏低有關(guān)，同時也可能與種族差異相關(guān)。

綜上，MG患者中， AChR抗體、Titin抗體、RyR抗體、MuSK抗體表達可因發(fā)病時間、是否合并胸腺異常、病情嚴(yán)重程度不同而呈現(xiàn)不同趨勢。但該研究人群的抗體表達特點與國外研究結(jié)果存在差異，考慮與種族、地域差異、實驗室檢測方法差異相關(guān)，有待于更大樣本的臨床試驗進一步證實。

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