張孝華 李喜榮 黎玉嬋 張金雄 熊翔

[摘要] 目的 比較在全麻術(shù)中丙泊酚靶控輸注與七氟烷吸入麻醉對(duì)梗阻性黃疸患者的蘇醒時(shí)間、蘇醒時(shí)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、拔管時(shí)間及發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)的影響。 方法 選擇2016年1月～2017年5月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī)院全身麻醉下行上腹部手術(shù)的患者72例，均為ASA I或Ⅱ級(jí)。按血清總膽紅素水平分為黃疸組和非黃疸組，每組各36例。隨機(jī)將兩組患者均分為丙泊酚A、B組和七氟烷A、B組，每組各18例。記錄各組患者的蘇醒時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果 七氟烷A組患者蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間最長(zhǎng)，丙泊酚A組患者蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間均短于七氟烷A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；丙泊酚B組患者蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間長(zhǎng)于七氟烷B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。丙泊酚B組患者術(shù)后24 h術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于七氟烷B組，黃疸組患者丙泊酚A組術(shù)后24 h術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于七氟烷A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 梗阻性黃疸患者丙泊酚靶控輸注麻醉較七氟烷吸入麻醉術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，清醒更迅速，并且丙泊酚的麻醉效果比七氟烷更好。

[關(guān)鍵詞] 梗阻性黃疸；丙泊酚；七氟烷；蘇醒時(shí)間；術(shù)后不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（a）-0086-04

Comparison on the effects of Propofol and Sevoflurane on patients with obstructive jaundice during general anesthesia

ZHANG Xiaohua1 LI Xirong2 LI Yuchan1 ZHANG Jinxiong1 XIONG Xiang3

1.Department of Anesthesiology， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China； 2.Clinical Laboratory， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China； 3.Department of General Surgery， Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To compare the anesthesia of Propofol target controlled infusion and Sevoflurane inhalation anesthesia recovery time and recovery of patients with obstructive jaundice of the bispectral index （BIS）， the influence of adverse reactions and postoperative extubation time. Methods From January 2016 to May 2017， 72 patients of general anesthesia on downward abdominal surgery in Maoming Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， all were ASA I or Ⅱ， according to the serum level of total bilirubin they were divided into jaundice group and non jaundice group， with 36 cases in each group， then the jaundice group and non jaundice group were randomly divided into Propofol group A， B and Sevoflurane group A， B， with 18 cases in each group. The awakening time， BIS， extubation time and postoperative adverse reaction of each groups were recorded. Results The recovery time， BIS， and extubation time of patients in the Sevoflurane group A were the longest， the recovery time， BIS at recovery time and extubation time of patients in the Propofol group A were significantly shorter than those in Sevoflurane group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. BIS， recovery time and extubation time of patients in the Propofol group B were longer than those of the Sevoflurane group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of PONV， dizziness and drowsiness 24 h after surgery of patients in the Propofol group B was significantly lower than that in the Sevoflurane group B， and the incidence of PONV， dizziness and drowsiness 24 h after surgery in the Propofol group A was lower than that in the Sevoflurane group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Propofol target controlled infusion anesthesia has a lower rate of PONV and more rapid recovery compared with Sevoflurane patients with obstructive jaundice， and the anesthetic effect of Propofol is better than that of Sevoflurane.

[Key words] Obstructive jaundice； Propofol； Recovery time； Postoperative adverse reaction

梗阻性黃疸（obstructive jaundice，OJ）是一種常見的普通外科疾病，可由肝內(nèi)外結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等引起的膽管阻塞后患者膽汁中的膽紅素反流入血引起，使患者出現(xiàn)肝腎功能衰竭、凝血功能異常、心律失常等多種并發(fā)癥，引起電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥及免疫功能低下，降低了患者對(duì)手術(shù)、麻醉等的耐受力[1-2]。因此需了解患者的麻醉特點(diǎn)以確保圍術(shù)期的安全。BIS監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)麻醉醫(yī)師按患者個(gè)體情況給藥，從而保障患者圍術(shù)期安全[3]，它是一種量化麻醉深度的指標(biāo)[4]，可以準(zhǔn)確直觀地反映蘇醒時(shí)間，并且術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomitting，PONV）表現(xiàn)明顯、簡(jiǎn)單而易于觀察。丙泊酚與七氟烷作為新型靜脈麻醉藥和吸人麻醉藥已在臨床廣泛應(yīng)用[5]，全麻術(shù)中丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）具有麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、起效迅速，40 s左右患者便可進(jìn)入睡眠狀態(tài)、作用時(shí)間短、無蓄積和患者蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。但兩藥對(duì)梗阻性黃疸患者蘇醒時(shí)間及發(fā)生PONV的研究鮮見報(bào)道。故筆者選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬茂名市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）全身麻醉下行上腹部手術(shù)的72例患者為研究對(duì)象，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年5月于我院行全身麻醉上腹部手術(shù)患者72例，其中男40例，女32例；年齡37～71歲，體重（63.6±16.5）kg，均為ASA I或Ⅱ級(jí)。根據(jù)術(shù)前1 d的血清總膽紅素水平分為黃疸組非黃疸組，每組36例。黃疸組均為梗阻性黃疸，血清膽紅素（TBIL）≥171 μmol/L，其中膽總管癌12例，胰頭癌6例，壺腹癌3例，膽總管結(jié)石15例。非黃疸組TBIL<17.1 μmol/L，其中脾破裂5例，瘢痕性幽門梗阻3例，胃癌7例，胃十二脂腸潰瘍10例、腎結(jié)石11例。黃疸患者經(jīng)CT、MRI、ERCP或B超等影像學(xué)檢查證實(shí)為膽道梗阻。并將非黃疸組和黃疸組分別隨機(jī)為丙泊酚A、B組和七氟烷A、B組，各18例。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組之間肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①需全身麻醉下行上腹部手術(shù)者。②年齡適當(dāng)，均屬于青、中年（年齡37～71歲）者。③黃疸組經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)確有黃疸，且結(jié)合患者病史、就醫(yī)癥狀、體格檢查等，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷確為梗阻性黃疸者。④意識(shí)清楚，思維表達(dá)亦清楚，能與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常溝通交流者。⑤對(duì)本次研究知情同意并簽署醫(yī)院制訂的知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并非常嚴(yán)重的肝腎功能、心肺功能障礙或不全者；②存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或精神病，無法進(jìn)行正常交流者；③屬于過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

72例全麻下行上腹部手術(shù)的患者均正常進(jìn)行其各自的對(duì)癥、對(duì)因等藥物治療，圍手術(shù)期均給以相應(yīng)的手術(shù)期臨床護(hù)理，術(shù)中選用麻醉方式有所不同，詳細(xì)施行如下：72例患者中，黃疸組36例患者與非黃疸組36例患者手術(shù)患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和咪達(dá)唑侖2～5 mg。用舒芬太尼0.5～1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并氣管插管行機(jī)械通氣。然后丙泊酚A、B兩組各18例患者用丙泊酚靶控輸注（TCI），濃度為3～6 μg/mL；七氟烷A、B兩組各18例患者吸入1%～2%的七氟烷進(jìn)行麻醉維持。BIS值兩組術(shù)中均維持在45～55。使患者麻醉深度維持在相同水平，并且根據(jù)手術(shù)需要控制順式阿曲庫銨和舒芬太尼的藥量，關(guān)腹時(shí)立即停用，排除殘余肌松藥及鎮(zhèn)痛藥對(duì)蘇醒的影響，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚和七氟烷。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)此72例患者的血壓、呼吸、脈搏等各項(xiàng)生命體征，并分別記錄、統(tǒng)計(jì)各組患者的蘇醒時(shí)間（停用丙泊酚或七氟烷至聽從口頭指令能睜眼和握手的時(shí)間）、蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h PONV發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)手術(shù)時(shí)間比較

七氟烷A組黃疸患者蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間均長(zhǎng)于黃疸組丙泊酚A組、非黃疸組七氟烷B組、非黃疸組七氟烷B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；丙泊酚B組蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)BIS、拔管時(shí)間長(zhǎng)于七氟烷B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 不良反應(yīng)比較

非黃疸組丙泊酚B組術(shù)后24 h PONV、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于七氟烷B組，黃疸組丙泊酚A組術(shù)后24 h PONV、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯低于七氟烷A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3、4。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)研究以蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間即喚之可睜眼和握手為標(biāo)準(zhǔn)，該操作容易掌握、可靠[6]。為何七氟烷麻醉的黃疽組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間均長(zhǎng)于丙泊酚組，這可能與黃疸的病理生理改變以及七氟烷與丙泊酚的作用機(jī)制及代謝途徑不同有關(guān)。七氟烷可通過抑制NMDA受體發(fā)揮麻醉效應(yīng)[7]。吸入性麻醉藥大多不經(jīng)肝臟代謝而以原形隨呼氣排出體外，因此雖然梗阻性黃疸患者的肝功能有損害，但是七氟烷的吸收、分布、代謝和排出的過程不會(huì)顯著改變，所以蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)可能與七氟烷在體內(nèi)代謝無關(guān)。丙泊酚與常規(guī)麻醉藥相比使用劑量較小、患者蘇醒很快[8-10]，并且誘導(dǎo)快速、氣道刺激性小、溶解度低以及肌松協(xié)同作用及心血管反應(yīng)輕微，有很好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可快速吸收與清除。在維持期間也可快速達(dá)到所需的效應(yīng)濃度，術(shù)后肝腎功能均無明顯變化，是重要的吸入性麻醉藥之一[11-13]。有研究報(bào)道黃疸導(dǎo)致的肝功能損害對(duì)丙泊酚的清除率及房室間的消除轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù)都無影響[14]。Okano等[15]的研究也表明肝硬化導(dǎo)致的肝功能損害不影響丙泊酚代謝。丙泊酚的代謝90%以上在肝內(nèi)直接通過Ⅱ相反應(yīng)與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，形成1′或4′-2葡萄糖醛酸或硫酸根異丙酚而排出體外[16]。當(dāng)肝臟疾病使得葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)受到影響時(shí)，肝外的結(jié)合反應(yīng)往往增強(qiáng)，此外，丙泊酚的清除率超出了肝臟的平均血流量（1.5 L/min），也證實(shí)了丙泊酚存在著肝外代謝途徑。這種肝外代謝有可能在黃疸、肝硬化等肝功能有一定損傷患者的代謝中比無損傷的患者起著更加重要的作用[17]。丙泊酚還可抑制轉(zhuǎn)氨酶升高，因其具有特殊的分子結(jié)構(gòu)，可有效清除自由基，防止受到氧化損傷，進(jìn)而保護(hù)肝細(xì)胞[18]。并且膽紅素可以增強(qiáng)VCN區(qū)GABA/glycine的突觸傳遞[19]，而丙泊酚主要通過增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體功能而發(fā)揮作用[20]。丙泊酚組患者蘇醒更快，可能是梗阻性黃疸患者膽紅素濃度增高，除了肝臟功能本身的損害，也許還改變了腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)[21]，從而使黃疸患者對(duì)吸入麻醉藥更加敏感[22]。

本研究結(jié)果顯示黃疸組七氟烷A組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚A組；丙泊酚A組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚B組；但非黃疸組之間丙泊酚B組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于七氟烷B組，由此可見，丙泊酚對(duì)黃疸患者可縮短拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS和蘇醒時(shí)間，且七氟烷A、B兩組術(shù)后組在蘇醒初期出現(xiàn)不同程度的頭暈、嗜睡等癥狀明顯多于丙泊酚A、B兩組。相關(guān)報(bào)道顯示丙泊酚具有廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和一定的氣道保護(hù)作用，能減少蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳反應(yīng) ，并具有明確的鎮(zhèn)吐作用[10-12]。理想的麻醉不僅要有合適的深度保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，而且術(shù)后能迅速蘇醒，發(fā)生不良反應(yīng)的概率低。

綜上所述，丙泊酚TCI麻醉和七氟烷吸入麻醉用于梗阻性黃疸患者均可產(chǎn)生良好的麻醉效應(yīng)，但丙泊酚TCI麻醉發(fā)生PONV率更低，清醒更迅速，并且丙泊酚的麻醉效果比七氟烷更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳英強(qiáng).健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管對(duì)梗阻性黃疸患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（26）：169-170.

[2] 徐剛.惡性梗阻性黃疸研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（24）：29-30.

[3] 陳英強(qiáng).健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管對(duì)梗阻性黃疸患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（26）：103-105.

[4] 汝建芬.右美托咪定對(duì)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（24）：3377-3378.

[5] 張燕，詹瓊慧，陳玨.七氟醚預(yù)處理對(duì)腎缺血再灌注損傷中HIF-2a表達(dá)的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，35（12）：1800-1803.

[6] 沈洪，蘇子敏，倉靜，等.七氟醚、異氟醚或丙泊酚全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：624-626.

[7] 羅艷，姚尚龍，楊拔賢，等.中國麻醉醫(yī)師在全身麻醉中七氟醚使用習(xí)慣的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016， 32（1）：6-9.

[8] 郝倩，周莉，劉保江等腦電雙頻譜指數(shù)和Narcotrend監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016， 10（4）：588-592

[9] 黃達(dá)，王東信.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的新進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（9）：825-829

[10] 梁超，丁明，杜芳，等.七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持在全麻復(fù)合硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2016， 23（3）：324-326.

[11] 萬靜潔，李真，金寧，等.小劑量七氟醚或笑氣復(fù)合丙泊酚對(duì)宮腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)，2016，45（1）：77-82.

[12] 夏明，謝軍明，劉楊，等.亞麻醉劑量丙泊酚對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的作用研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，19（10）：3682-3684.

[13] Criswell HE，Ming Z，Pleasant N，et al. Macrokinetie ana？鄄lysis of blockade of NMDA-gated currents by substituted alcohols，alkanes andethers I [J]. Brain Res，2004，1015（1-2）：107-113.

[14] 宋金超，俞衛(wèi)鋒，張馬忠，等.梗阻性黃疸患者靶控輸注異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（10）：869-872.

[15] Okano N，F(xiàn)ujita N，Kadoi Y，el al. Disturbances in hepato？鄄ceUular function during cardiopulmonary bypass using propofol anaesthesia [J]. Eur J Anaesth，2001，18（12）：798-804

[16] Le Guellec C，Laearelle B，Viuard PH，et al. Glucure？鄄nidation of propofol in micmsomal fractions from various tissues and species including human：effect of different drugs [J]. Anesth Analg，1995，81（4）：855-861.

[17] Shi HB，Kakazu Y，Shibata S，et al. Bilirubin potentiates inhibitory synaptic transmission in lateral superior oliveneurons of the rat [J]. Neurosci Res，2006，55（2）：161-170.

[18] 于洋.丙泊酚與七氟醚復(fù)合麻醉對(duì)肝炎肝硬化患者肝腎功能的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（3）： 123-124.

[19] Sohwieler L，Delbro DS，Engberg G，et al. The anaesth？鄄etic agent propofol interacts with GABA ncceptors：an elee？鄄trophysiologieal study in rat [J]. Life Sci，2003，72（24）：2793-2801.

[20] 高浩，宋金超，張馬忠，等.梗阻性黃疸對(duì)全麻術(shù)中丙泊酚用量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1062-1063.

[21] Daood MJ，McDonagh AF，Watchko JF. Calculated free bilirubin levels and neurotoxicity [J]. J Perinatol，2009， 29 Suppl 1（Suppl 1）：S14-S19.

[22] Song JG，Cao YF，Yang LQ，et al. Awakening concen？鄄tration of desflurane is decreased in patients with obst？鄄ructive jaundice [J]. Anesthesiology，2005，102（3）：562-565.

（收稿日期：2017-09-11 本文編輯：任 念）