丁育鈞 段 書 蔡文玉 江玉文

1.福建省晉江市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建晉江 362200；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙 410011

聯(lián)合國(guó)有關(guān)資料[1]指出，中國(guó)人口老齡化呈不斷加速的趨勢(shì)，將于2030年達(dá)到最快時(shí)期，老年人口的總數(shù)量到2050年預(yù)計(jì)將超過(guò)4億，占總?cè)丝诘谋壤龑⒋笥?0%。而人口老齡化進(jìn)程的加速是中國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重的重要原因，明顯增加了冠心病和腦血管疾病的死亡率，在2006年～2013年間分別增加了51.2%和105.3%[2]。高血壓是主要心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，其患病人數(shù)在老年人口中的比例接近50%，且治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率在老年高血壓患者中分別僅為32.2%和7.6%[3]；焦慮抑郁情緒是臨床常見(jiàn)的主要心理問(wèn)題，可明顯降低降壓治療依從性和降壓藥物療效，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和認(rèn)知功能下降、心血管疾病死亡率增高[4-7]；焦慮抑郁情緒在老年高血壓患者中的檢出率超過(guò)50%[8]?？h級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的老年高血壓患者，尤其是經(jīng)常規(guī)檢查尚無(wú)心腦腎及外周血管等臨床并發(fā)癥依據(jù)者，普遍存在降壓治療依從性低、血壓控制不達(dá)標(biāo)。為探討焦慮抑郁情緒是否增高尚無(wú)臨床并發(fā)癥的老年原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，本研究進(jìn)行了焦慮抑郁情緒對(duì)患者動(dòng)態(tài)血壓和心率變異性影響的觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2017年8月在福建省晉江市醫(yī)院（縣域三級(jí)醫(yī)院）心血管內(nèi)科住院部及門診確診為EH且尚無(wú)臨床并發(fā)癥依據(jù)的老年患者256例中治療依從性低的163例，符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡≥65歲、收縮壓≥140mm Hg和（或）舒張壓≥90mm Hg。同時(shí)符合以下條件：（1）排除繼發(fā)性高血壓；（2）不存在糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、中度及以上貧血、電解質(zhì)紊亂、持續(xù)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)、癲癇、腫瘤，無(wú)急性感染、突發(fā)家庭變故，無(wú)精神病家族史；（3）近3個(gè)月內(nèi)未服精神影響藥物；（4）治療依從性低（指未按醫(yī)囑服藥及隨訪，未服藥或已自行停服降壓藥物≥2周）；（5）自愿參與本調(diào)查研究，并且簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批程序，事先獲得了批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 先由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、熟悉量表指導(dǎo)語(yǔ)和條目的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、協(xié)助患者根據(jù)自己目前心理情緒狀況填寫醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD），再由兩名經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的評(píng)估員同時(shí)使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）聯(lián)合評(píng)估患者的心理狀態(tài)，163例患者中有74例存在焦慮抑郁情緒，納入焦慮抑郁組，其中男39例，女35例，年齡65～78歲，平均（69.5±4.1）歲；有89例無(wú)焦慮抑郁情緒，納入對(duì)照組，其中男48例，女41例，年齡65～79歲，平均（68.9±3.1）歲。1.2.2 研究方法 收集163例患者一般的臨床資料，測(cè)量體重指數(shù)（BMI），檢測(cè)空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；然后進(jìn)行 24h動(dòng)態(tài)血壓（ambulatory blood pressure monitoring、ABPM）及 24h心 率 變異性（heart rate variability、HRV）監(jiān)測(cè)。選用北京美高儀MGY-ABPI Version型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，白天（6∶ 00～ 22∶ 00）每隔 30min、夜間（22∶01～5∶59）每隔60min袖帶自動(dòng)充氣1次測(cè)量壓血并記錄儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，有效的血壓讀數(shù)應(yīng)該達(dá)到全部監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上；選用北京美高儀MGY-H12型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)進(jìn)行24h HRV分析，要求記錄所得結(jié)果至少能分析20h。

1.3 觀察指標(biāo)

ABPM 包括：（1）全天24h、白天時(shí)段、夜間時(shí)段的平均收縮壓及舒張壓（24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP）；（2）動(dòng)態(tài)脈壓（APP）；（3）清晨、夜間最低收縮壓及血壓晨峰（清晨SBP、夜最低SBP、MBPS）；（4）血壓晝夜節(jié)律：夜間收縮壓和舒張壓下降的百分率，以10%～20%為杓型；以＜10%為非杓型。HRV包括：（1）24h內(nèi)全部正常R-R間期及每5分鐘正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN、SDANN）；（2）相鄰正常R-R間期差值的均方根及差值大于50ms的個(gè)數(shù)所占的百分比（RMSSD、PNN50）。

1.4 焦慮抑郁情緒的標(biāo)準(zhǔn)

界定為：HAD評(píng)分≥9分且HAMA評(píng)分≥14分或HAMD（24項(xiàng)版本）評(píng)分≥20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料比較

其中年齡、性別、高血壓病程、體重指數(shù)及血生化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組ABPM指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，焦慮抑郁組24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、nDBP、APP、清晨 SBP、夜最低 SBP及非杓型血壓的發(fā)生率均明顯增高（P＜0.05），dDBP及MBPS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組 HRV 時(shí)域指標(biāo)比較

焦慮抑郁組較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 焦慮抑郁組與對(duì)照組臨床基線資料比較

表2 焦慮抑郁組與對(duì)照組ABPM指標(biāo)比較

表3 焦慮抑郁組與對(duì)照組HRV時(shí)域指標(biāo)比較（ ± s）

表3 焦慮抑郁組與對(duì)照組HRV時(shí)域指標(biāo)比較（ ± s）

指標(biāo) 焦慮抑郁組（n=74）對(duì)照組（n=89） t P SDNN（ms） 93.16±9.86 114.43±10.07 -11.800 0.000 SDANN（ms） 86.49±9.76 102.45±8.93 -9.540 0.000 RMSSD（ms） 15.78±3.04 22.75±5.60 -9.289 0.000 PNN50（%） 6.31±2.10 7.88±1.82 -4.500 0.000

3 討論

高血壓共病焦慮抑郁情緒，可使患者不能堅(jiān)持規(guī)律治療的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍[4]，而不能堅(jiān)持規(guī)律治療被認(rèn)為是高血壓人群共病焦慮抑郁情緒的危險(xiǎn)因素[9]。焦慮抑郁情緒降低高血壓患者降壓療效及治療依從性的可能的行為學(xué)因素，相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]認(rèn)為：（1）伴焦慮抑郁情緒者不能理性地正視疾病，由于更加擔(dān)心高血壓可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及嚴(yán)重的臨床后果，一旦發(fā)現(xiàn)血壓測(cè)量值異常則不分析原因，在治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)異常的軀體癥狀則不考慮是否與高血壓相關(guān)，過(guò)分的關(guān)注度和病態(tài)的敏感性均可使焦慮抑郁情緒的程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致血壓持續(xù)升高；（2）伴焦慮抑郁情緒者反復(fù)就診于各綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科，由于不良情緒未能被及時(shí)識(shí)別及正確處理，導(dǎo)致患者或?qū)︶t(yī)生產(chǎn)生抵觸情緒，或?qū)χ委煼桨笇?shí)施過(guò)多的自我干預(yù)行為，或?qū)膊∞D(zhuǎn)歸產(chǎn)生悲觀情緒，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中極易發(fā)生停服或漏服抗高血壓藥物的現(xiàn)象，最終影響了血壓控制的達(dá)標(biāo)。24hABPM能夠準(zhǔn)確、全面地反映個(gè)體血壓的整體情況，揭示一個(gè)晝夜中血壓的變化趨勢(shì)、波動(dòng)特點(diǎn)和晝夜節(jié)律，被廣泛應(yīng)用于高血壓的診斷、降壓治療效果及心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁組多項(xiàng)ABPM血壓測(cè)值指標(biāo)（包括 24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、nDBP、APP、清晨SBP、夜最低SBP）及血壓晝夜節(jié)律呈非杓型的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。國(guó)外學(xué)者針對(duì)中老年高血壓患者進(jìn)行ABPM及焦慮抑郁情緒的調(diào)查[12]顯示：伴焦慮抑郁情緒者夜間及清晨血壓、非杓型高血壓發(fā)生率均顯著增高，且高分值的焦慮抑郁情緒評(píng)分是非杓型血壓的預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)多個(gè)調(diào)查[13-14]顯示焦慮抑郁情緒對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的多個(gè)參數(shù)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)有24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率明顯增高。焦慮抑郁情緒對(duì)高血壓發(fā)生、發(fā)展的影響，有著重要的間接的行為學(xué)因素和直接的病理生理學(xué)機(jī)制，突出表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的持續(xù)亢進(jìn)、夜間自發(fā)性分泌抑制的正常節(jié)律的減弱消失，導(dǎo)致血壓持續(xù)增高及血壓晝夜節(jié)律異常[15]。

國(guó)外有關(guān)ABPM 的薈萃分析表明：非杓型高血壓，可導(dǎo)致更多的左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、無(wú)癥狀腦梗塞、中風(fēng)、認(rèn)知功能損害和微量蛋白尿，更高的心血管和心血管外患病率和死亡率[16]；24h平均收縮壓每增加10mm Hg，發(fā)生中風(fēng)、心血管死亡、全因死亡、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別升高33%、19%、12%和17%，提示24h平均收縮壓是心血管終點(diǎn)事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因子[17]。Amodeo等[18]的回顧性分析顯示：高血壓患者的心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)比與24hABPM顯示清晨血壓升高呈正相關(guān)，且隨著年齡的增大、白天收縮壓的增高而逐步攀升。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、非杓型血壓是急性缺血性腦卒中患者腦微出血的重要危險(xiǎn)因素[19]，血壓晨峰值、夜間平均收縮壓、24h平均收縮壓、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差與心血管危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)[20]?？梢?jiàn)，動(dòng)態(tài)血壓水平異常增高及血壓晝夜節(jié)律異常同靶器官損害及心血管不良事件密切相關(guān)。

本研究中，焦慮抑郁組與對(duì)照組在白天平均舒張壓及血壓晨峰的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的相關(guān)因素為：（1）老年人主動(dòng)脈和大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，大動(dòng)脈的彈性貯器作用減弱；（2）焦慮抑郁組患者清晨收縮壓及夜間最低收縮壓同步增高，二者之間的差值即血壓晨峰則可不表現(xiàn)出較對(duì)照組明顯增高。對(duì)照組非杓型血壓的發(fā)生率也高達(dá)44.9%，印證了普通老年高血壓患者也容易發(fā)生血壓晝夜節(jié)律異常，相關(guān)文獻(xiàn)[3]指出與老年人大動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈的緩沖功能減退及老年人血管神經(jīng)調(diào)節(jié)反射敏感性下降相關(guān)。

已經(jīng)融進(jìn)到常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄與報(bào)告之中的HRV分析，可定量判斷心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力以及二者對(duì)心臟的調(diào)節(jié)功能，增高和降低分別可提示迷走神經(jīng)、感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)。由于自主神經(jīng)功能的失調(diào)、紊亂與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后，乃至心臟性猝死之間存在有密切的聯(lián)系；HRV降低可以作為諸如急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、高血壓病等疾病發(fā)生心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。臨床常用的HRV分析方法主要包括時(shí)域分析及頻域分析兩種，由于頻域分析更容易受日?；顒?dòng)引起自主神經(jīng)活性波動(dòng)的影響，本研究?jī)H分析時(shí)域分析的相關(guān)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁組HRV各時(shí)域指標(biāo)均較對(duì)照組明顯降低，提示伴焦慮抑郁情緒者存在著交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和（或）迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱。臨床研究發(fā)現(xiàn)：與正常血壓者相比較，EH 患者 HRV 指標(biāo)顯著下降，并隨著高血壓程度的加重、左心室舒張功能的減退乃至左心室的肥厚而進(jìn)一步降低[21]；焦慮、抑郁情緒均與HRV降低明顯相關(guān)，焦慮抑郁情緒共存可進(jìn)一步降低HRV[22]?？梢?jiàn)，HRV指標(biāo)降低是EH病理生理學(xué)特點(diǎn)的反映，是焦慮抑郁情緒精神生理學(xué)的標(biāo)志。在老年高血壓病患者中，隨著合并焦慮抑郁情緒程度的加重，HRV指標(biāo)呈進(jìn)行性下降[23]。說(shuō)明伴焦慮抑郁情緒可進(jìn)一步加重EH業(yè)已存在的交感神經(jīng)過(guò)度活躍和或副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的衰減。老年人HRV的下降尤為顯著，原因是：老年人的自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管的調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)生理性衰退，且隨著年齡的增加而日趨嚴(yán)重，則可表現(xiàn)出HRV相應(yīng)地降低。

關(guān)于HRV與心血管事件的關(guān)系，Tsuji等[24]分別于1994年、1996年報(bào)道了Framingham心臟研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HRV指標(biāo)的減低與老年人死亡明顯相關(guān)；國(guó)內(nèi)學(xué)者在老年人群中的回顧性調(diào)查分析[25]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心血管事件者在猝死前半年內(nèi)所做的24h動(dòng)態(tài)心電圖中均顯示HRV各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比較均顯著減低（P＜0.05）。再次證明 HRV 指標(biāo)的減低可獨(dú)立預(yù)測(cè)老年人心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，焦慮抑郁情緒可增高無(wú)臨床并發(fā)癥老年原發(fā)性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓水平及非杓型血壓晝夜節(jié)律的發(fā)生率，并降低心率變異性，提示伴焦慮抑郁情緒的老年原發(fā)性高血壓患者具有增高的靶器官損害及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)將焦慮抑郁情緒視為有一個(gè)可逆性危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別并有效干預(yù)具有重要的臨床意義。

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