杜小峰 何廣友 金中高 胡碧波 鄭建軍

精原細胞瘤是發(fā)生于睪丸的常見腫瘤，可發(fā)生于正常位置睪丸和隱睪，繼發(fā)于隱睪的精原細胞瘤可位于腎門至陰囊內(nèi)的任何部位[1]，本文搜集了14例睪丸精原細胞瘤的臨床與MRI資料進行回顧分析，以探討該病的MRI診斷價值。

方 法

1.一般資料

患者14例，年齡為31～56歲，平均年齡38.7歲。6例以下腹部腫塊就診，觸之輕壓痛，查問病史均有隱睪，其中1例為兩側(cè)隱睪；下腹部腫塊位于左側(cè)2例，位于右側(cè)4例。8例以一側(cè)睪丸腫塊就診，觸之輕壓痛，透光試驗陰性。病程從發(fā)現(xiàn)腫塊數(shù)天至一年余，AFP均陰性。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，采用體線圈。掃描序列主要包括平掃常規(guī)軸位SE T1WI，層厚3mm，間距0.5mm；軸位、冠狀位和矢狀位采用FSE T2WI(脂肪抑制)，層厚3mm，間 距 0.5mm；DWI采 用 b 值 為 0、1000s/mm2，并自動生成ADC圖；增強掃描于靜脈注射對比劑(0.2mmol/kg)后掃描，采用軸位和冠狀位、矢狀位脂肪抑制 T1WI。

結(jié) 果

14例睪丸精原細胞瘤均為手術(shù)后病理證實病例。6例位于腹內(nèi)，起源于隱睪；8例為陰囊內(nèi)。6例腹內(nèi)隱睪并發(fā)精原細胞瘤均表現(xiàn)為單發(fā)下腹內(nèi)腫塊，位于左側(cè)2例，右側(cè)4例；4例位于腹腔內(nèi)，2例位于腹膜外；其中1例呈明顯不規(guī)則分葉狀，5例呈橢圓形；腫塊最大約9.0cm×12.2cm×15.5cm，最小約3.5cm×4.5cm×6.5cm，其最大徑平均為 9.5cm；T1WI呈等、稍低信號， T2WI內(nèi)部信號不均，腫塊內(nèi)見不規(guī)則、囊狀高信號壞死液化區(qū)，周圍實性部分呈稍低信號；DWI實性部分呈高信號，ADC圖實性部分呈低信號，壞死液化區(qū)呈高信號；增強后實性部分呈輕、中度強化，并呈持續(xù)漸進性強化，病灶內(nèi)壞死液化區(qū)呈不同大小無強化區(qū)（圖1）；3例病灶長軸沿腹股溝管方向走行；周圍邊界及結(jié)構(gòu)清晰；腫塊推移膀胱2例；6例均未見淋巴結(jié)腫大，盆腔內(nèi)未見明顯積液；單側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示5例，雙側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示1例。8例位于陰囊內(nèi)，均為單側(cè)，左側(cè)5例，右側(cè)3例；腫塊呈橢圓形，邊緣清晰，腫塊最大約7.8cm×8.5cm×10.2cm，最小約2.0cm×2.4cm×3.5cm，其最大徑平均為 5.6cm。T1WI呈等、稍低信號，T2WI 6例呈稍低信號，2例信號不均，內(nèi)見不規(guī)則高信號區(qū)；DWI呈高信號，ADC圖呈低信號；增強后強化較均勻6例，欠均勻2例；病灶實性部分動脈期強化輕微，周圍見薄環(huán)狀強化，靜脈期病灶強化稍增加，呈輕中強化（圖2），4例見內(nèi)部分隔樣強化；7例合并少量睪丸鞘膜積液；1例見腹溝股淋巴結(jié)腫大，1例見腹膜外淋巴結(jié)腫大，位于右側(cè)髂血管旁。

討 論

睪丸腫瘤少見，且絕大多數(shù)為惡性腫瘤，約占男性惡性腫瘤的0.5%～1%，主要發(fā)生在青壯年，85%發(fā)生在20～50歲[2]，絕大多數(shù)為原發(fā)性腫瘤，可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤，生殖細胞瘤又可以分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤，精原細胞瘤是最常見的生殖細胞腫瘤，占全部生殖細胞瘤的35%～50%[3]，其好發(fā)年齡相對較大，平均年齡40.5歲。精原細胞瘤常單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)腫瘤少見，約2%患者同時雙側(cè)發(fā)病，也可先后發(fā)生[4]。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤的機會比睪丸正常者高20～40倍，腹內(nèi)型隱睪的腫瘤發(fā)生率又高于腹腔外型如腹股溝或外環(huán)處隱睪[5]。

圖1 隱睪繼發(fā)精原細胞瘤(腹膜外)。A.T2WI，右下腹近前腹壁下見橢圓形稍高信號影，內(nèi)部信號欠均勻，似見分隔，周圍邊界清晰，大小約31mm×39mm。B.T1WI，右下腹病灶呈稍低信號，邊界清晰，周圍腹腔脂肪呈推移改變。C.b值1000 s/mm2，DWI呈不均勻高信號。D.ADC圖，病灶呈低信號。E.增強靜脈期，病灶呈中度強化，內(nèi)部見小囊狀無強化區(qū)。F.增強靜脈期冠狀位，病灶長軸沿腹股溝管方向延伸。

圖2 右側(cè)睪丸精原細胞瘤。A.T1WI，右側(cè)睪丸增大，大小約27mm×35mm，呈稍低信號，內(nèi)部信號均勻。B.b值1000 s/mm2 DWI，病灶呈明顯高信號。 C.增強動脈期，病灶邊緣見薄環(huán)狀強化，內(nèi)部信號均勻呈輕微強化。D.增強靜脈期，病灶邊緣仍見薄環(huán)狀強化，內(nèi)部強化較動脈期稍明顯。

雖然隱睪常在出生時即可發(fā)現(xiàn)，但有少部分人因各種原因未做處理。根據(jù)睪丸所處的位置，將隱睪分為腹內(nèi)型及腹股溝型。各種病理類型的睪丸腫瘤(包括精原細胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤及混合性腫瘤等)在未降睪丸內(nèi)均可發(fā)生，但據(jù)Coupland等報道隱睪患者發(fā)生精原細胞瘤機會高于其他病理類型的腫瘤，且在年齡＞32歲時這種差別更明顯。本文6例腹內(nèi)型精原細胞瘤均＞32歲[6]。

當腹內(nèi)型隱睪合并精原細胞瘤時，如有明確的隱睪病史，診斷常較容易，但患者鑒于各種原因，如因難以啟齒或者就診醫(yī)生查體不仔細，未能發(fā)現(xiàn)隱睪，診斷常較困難，所以隱睪的病史對腹腔內(nèi)精原細胞瘤有著至關(guān)重要的影響。筆者經(jīng)驗是，如在臨床影像診斷工作中，發(fā)現(xiàn)男性患者盆內(nèi)腫瘤，如懷疑隱睪惡變，又無明確隱睪病史提供者，應親自再次體格檢查及問診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)睪丸缺如或者未能觸及，則能為正確診斷提供可靠的信息。無惡變的隱睪小于正常的睪丸，退化萎縮的隱睪直徑可以小于lcm 甚至CT無法檢出，本組中1例雙側(cè)隱睪，其中右側(cè)隱睪即未檢出。由于睪丸沿腹膜后腰部經(jīng)腹股溝下降至陰囊，腹內(nèi)型隱睪并發(fā)精原細胞瘤的發(fā)生部位在睪丸的胚胎發(fā)生或下降的沿途部位，腫塊可位于腹腔或后腹膜、從腎門至腹股溝內(nèi)環(huán)的任何地方，但極少數(shù)可以發(fā)生異位。腫瘤常呈橢圓形，長軸多與睪丸下降通道一致(其長軸與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長軸一致)[6]，但少數(shù)也可發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲，本組中腫瘤長軸與睪丸下降通道一致4例，不一致2例。

精原細胞瘤的惡性程度較低，發(fā)展較慢，呈橢圓形，可有分葉，境界清楚，常有比較完整的包膜，這是由于睪丸白膜比較韌厚的原因，精原細胞瘤組織很少突破白膜，故瘤體通常有完整的包膜，邊緣常較光整。腹內(nèi)型隱睪并精原細胞瘤由于位置深在，待檢出時腫塊體積多數(shù)較大，而發(fā)生于陰囊內(nèi)睪丸時往往易早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤較發(fā)生于腹內(nèi)時明顯為小，因此，腹內(nèi)型隱睪并精原細胞瘤信號往往不均，而陰囊內(nèi)精原細胞瘤則往往信號較均勻，壞死液化較輕微。腫瘤平掃時信號可均或不均，T1WI實性部分呈稍低信號，T2WI亦呈稍低信號，與正常睪丸組織顯著高信號對比鮮明，據(jù)Johnson等報道，T2WI顯示病變呈相對均勻低信號時可提示精原細胞瘤，通過T1WI和T2WI能夠?qū)?7%的病變做出準確診斷[4]。本組病例，除壞死液化區(qū)外，腫瘤之實性部分T2WI均呈稍低信號，支持以上判斷。DWI腫瘤實性部分呈高信號，ADC呈低信號，提示腫瘤彌散受限，腫瘤細胞密集。增強后，腫瘤根據(jù)大小和部位不同而強化不同，腫瘤較小并位于陰囊內(nèi)睪丸時可呈均勻強化，而位于腹內(nèi)腫瘤較大時則可出現(xiàn)不同程度的壞死液化，可從輕微壞死、液化到明顯的壞死、液化，強化不均，注射對比劑后掃描，壞死、液化區(qū)未見強化，實質(zhì)部分于動靜脈期均為輕、中度不均勻強化，董麗卿等[7]推測這一強化特點可能與睪丸的特殊結(jié)構(gòu)——青春期以后迅速形成的血睪屏障有關(guān)，它阻隔了血循環(huán)內(nèi)某些物質(zhì)滲透到曲細精管內(nèi)的保護層，保持了內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，對比劑不能通過未被破壞的血睪屏障(正如對比劑不能通過血腦屏障一樣)，導致正常睪丸組織基本不強化，而隱睪來源腫瘤一定程度上保留了睪丸這些特征（如血睪屏障），故腫瘤內(nèi)有時雖可顯示血管穿行，強化仍不明顯。

本組病灶增強后動脈期呈輕度強化，靜脈期呈持續(xù)、漸進的輕-中度強化，這一強化特點與腹腔內(nèi)多數(shù)惡性腫瘤不符，為與其他惡性腫瘤鑒別的重要鑒別點。MRI除能較清晰地顯示腫瘤的邊界、內(nèi)部分隔、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面，亦能發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大情況，精原細胞瘤的轉(zhuǎn)移方式以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，少數(shù)以血道轉(zhuǎn)移，本組2例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

總之，當發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊或隱睪患者發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊時，如發(fā)病年齡相對較大，信號均或不均，邊界清楚，尤其MRI實性部分T2WI呈低信號，DWI彌散受限，增強后動脈期輕度強化，并呈輕-中度漸進強化，高度提示精原細胞瘤的診斷。

[1]周康榮，陳祖望.體部磁共振成像.上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000：1137

[2]白人駒，張云亭，馮敢生.內(nèi)分泌疾病影像學診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:341

[3]Woodward PJ，Sohaey R，O’Donoghue MJ，et a1.Tumors and tmorlike lesions of the testis：radiologic athologic-orrelation.Iograpias，2002，22：189-216

[4]王夕富，張貴祥，李 康，等. 睪丸精原細胞瘤的CT、MRI診斷.中國醫(yī)學計算機成像雜志,2011,17:46-48

[5]Winter C，Albers P.Testieular germ cell tumors：pathogenesis，diagnosis and treatment.Nat Rev Endocrinol，2011，7：43-53.

[6]王 煜 ，李偉大，蔣鴻雁，等.隱睪合并精原細胞瘤的CT征象分析.放射學實踐，2008,23：186-187.

[7]董麗卿，陳偉建，孔祥泉，等.睪丸精原細胞瘤的MSCT診斷.放射學實踐，2006，21：705-757