鄭其龍，姚春，徐棟，李明奎

乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，在我國乳腺癌居女性惡性腫瘤的首位，隨著發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增及年輕化的趨勢，乳腺疾病越來越受到重視，但早期較難診斷[2-3]。雖然二維超聲可清晰顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)及病理改變，腫塊的檢出率高，卻不能準(zhǔn)確判斷腫塊的性質(zhì)[4]；而超聲造影（CEUS）在人體微血管和組織灌注成像具有獨到作用，已在臨床上逐步得到應(yīng)用[5]；實時剪切波彈性成像（SWE）能實現(xiàn)超聲“觸診”，定量分辨出不同組織的硬度，對乳腺疾病的良惡性診斷有一定的臨床應(yīng)用價值[6]。本文旨在評估二維超聲、CEUS、SWE及三者結(jié)合的多模態(tài)超聲成像對乳腺良惡性病灶鑒別診斷的價值，并通過建立回歸方程，研究多模態(tài)超聲成像對乳腺病灶的預(yù)測效能?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2017年9月在浙江醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院以乳腺疼痛、發(fā)現(xiàn)或觸及腫塊前來就診的患者117例（122個病灶）。均為女性；年齡24～74歲，平均（43.5士6.9）歲。病灶最大徑0.70～6.50 cm，平均（2.27±1.08）cm。術(shù)前對所有病灶行CEUS和SWE檢查。上述所有病灶均經(jīng)手術(shù)、微創(chuàng)旋切或超聲引導(dǎo)下粗針穿刺獲得病理結(jié)果。患者無肝、腎及重大心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)二維超聲和CEUS 患者取仰臥位，充分暴露胸部，所有患者均由兩名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查。首先使用常規(guī)二維超聲（Estaote Mylab Class C超聲診斷儀，探頭型號：LA523、LA522，探頭頻率：5～12MHz、3～9MHz）觀察病灶，包括大小、形狀、方向、邊緣、內(nèi)部回聲（以主要回聲所占比例50%以上為考慮）及內(nèi)部鈣化（直徑≥2mm為粗大鈣化，直徑＜2mm為微小鈣化）等超聲聲像圖特征。選擇最大觀測切面進(jìn)行CEUS檢查，調(diào)節(jié)儀器至雙幅造影模式，從患者肘靜脈團(tuán)注超聲對比劑聲諾維（Bracco公司）4.8ml，隨后注射0.9%氯化鈉溶液5ml。對比劑注入時開始計時，保存整個CEUS過程的動態(tài)圖像。觀察指標(biāo)包括增強(qiáng)程度、腫塊邊緣、造影劑分布及腫瘤滋養(yǎng)血管等。惡性征象判斷[7]：（1）病灶呈快速明顯高增強(qiáng)；（2）增強(qiáng)后病灶范圍較常規(guī)超聲增大；（3）病灶增強(qiáng)邊緣呈不規(guī)則形；（4）病灶內(nèi)造影劑分布不均勻；（5）病灶內(nèi)或緊鄰病灶周邊有扭曲的腫瘤滋養(yǎng)血管。

1.2.2 SWE檢查 患者經(jīng)超聲造影檢查后休息20min，取仰臥位，充分暴露胸部，二維超聲模式下將探頭置于皮膚上，啟動SWE模式（聲科SuperSonic Imagine AixPlorer實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，探頭型號：SL15-4，探頭頻率：4 ～ 15 MHz），囑患者平靜呼吸，不施壓，靜置3s，待圖像穩(wěn)定后，定幀、存圖。選取乳腺腫塊與周邊腺體相鄰處，Q-BOXTM默認(rèn)為圓形，每組病例直徑大小統(tǒng)一調(diào)節(jié)到4 mm，重復(fù)3次定位、測量，得到3組數(shù)據(jù)，每組數(shù)據(jù)都包括病灶的最大彈性模量Emax值和Eratio值（以病灶周邊腺體為參照）。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；以二維超聲、CEUS及Emax值、Eratio值作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，建立回歸方程，并根據(jù)回歸方程繪制ROC曲線，計算AUC獲得對乳腺良惡性病灶的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 122個病灶中，乳腺良性病灶66個（54.1%），其中纖維腺瘤30個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個，乳腺增生12個，乳腺囊腫8個，其他4個；惡性病灶56個（45.9%），其中浸潤性癌34個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌17個，黏液腺癌3個，原位癌2個。

2.2 二維超聲圖像 66個良性病灶為良性組，另56個惡性病灶為惡性組。兩組形態(tài)、方向、邊緣、內(nèi)部回聲及內(nèi)部鈣化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1；ROC曲線中形態(tài)、方向、邊緣、內(nèi)部回聲級內(nèi)部鈣化的AUC分別為0.614、0.527、0.606、0.528、0.700。見封二彩圖1。

2.3 CEUS結(jié)果 良性病灶的表現(xiàn)為均勻的低增強(qiáng)或等增強(qiáng)，邊界清晰，腫塊周邊及內(nèi)部無明顯的滋養(yǎng)血管存在；惡性病灶往往表現(xiàn)為不均勻的高增強(qiáng)，邊緣毛糙，腫瘤內(nèi)可見滋養(yǎng)血管（封二彩圖2）。兩組增強(qiáng)強(qiáng)度、腫塊邊緣、對比劑分布及腫瘤滋養(yǎng)血管差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2曲線中增強(qiáng)強(qiáng)度、腫塊邊緣、對比劑分布及腫瘤滋養(yǎng)血管的AUC 分別為0.866、0.755、0.746、0.850，見封二彩圖 3。

2.4 SWE結(jié)果 良性病灶的SWE多表現(xiàn)為均勻一致的藍(lán)色充填；惡性病灶多表現(xiàn)為紅黃藍(lán)相間色或周邊形成紅色為主的“硬環(huán)征”（封二彩圖4）。兩組Emax值、Eratio值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3；ROC曲線中Emax值、Eratio值的AUC分別為0.906、0.918。見封二彩圖5。

2.5 乳腺良惡性病灶的Logistic回歸分析 以二維超聲圖像特征、CEUS特征及SWE指標(biāo)作為自變量行多因素Logistic回歸分析（表4），篩選出邊緣、腫瘤滋養(yǎng)血管、Emax值及Eratio值，建立回歸方程如下，=EXP(－ 14.842 － 0.309×邊緣+0.050×腫瘤滋養(yǎng)血管+0.596×Emax值+0.157×Eratio值)，繪制ROC曲線（封二彩圖6），得到AUC為0.962。

3 討論

乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮及末段導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤[8]。本研究122個病灶中，良性病灶66個，惡性病灶56個中。選取病灶形狀、方向、邊緣、內(nèi)部回聲及內(nèi)部鈣化作為二維超聲圖像特征進(jìn)行乳腺病灶良惡性組別間的比較，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；但是文獻(xiàn)報道常規(guī)超聲診斷診斷乳腺的特異性、準(zhǔn)確性僅為53.33%、75.41%[9]，探究其原因是相當(dāng)一部分乳腺癌的形態(tài)表現(xiàn)不典型，因病灶較小（1.0～2.5cm）或病理分化程度高，處于腫瘤生長的早期，尚未發(fā)生浸潤征象。本研究中病灶的形態(tài)、方向、邊緣、內(nèi)部回聲及內(nèi)部鈣化的偏低，單純依靠二維超聲圖像特征的診斷效能并不令人滿意，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)論是相符的[10]。

CEUS作為超聲影像新技術(shù)在腹部及心臟等方面已經(jīng)廣泛開展，聲諾維是純血池造影劑，微泡直徑（2.5m）明顯小于毛細(xì)血管內(nèi)徑，可以敏感、動態(tài)地顯示腫瘤內(nèi)部的微細(xì)血管形態(tài)及走行[11]，為檢測微血管灌注狀況提供了新的手段。文獻(xiàn)報道，乳腺良惡性腫瘤的造影增強(qiáng)表現(xiàn)明顯不同[12]。本研究良惡性組別間超聲造影增強(qiáng)程度、腫塊邊緣、對比劑分布及腫瘤滋養(yǎng)血管差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與二維超聲圖像特征相比，增強(qiáng)強(qiáng)度、腫塊邊緣、造影劑分布及腫瘤滋養(yǎng)血管的AUC均有了明顯的提高，其中增強(qiáng)強(qiáng)度的AUC為0.866，是超聲造影的圖像特征中最為典型的指標(biāo)。

表1 二維超聲圖像特征的比較 例

表2 CEUS特征的比較 例

病灶的硬度也可以反映病灶的特性，與其內(nèi)部病理結(jié)果是息息相關(guān)的[13]。SWE實現(xiàn)了聲波下的觸診，可以客觀地評價病灶的硬度，并已被證實在乳腺疾病定性診斷中的價值[14]。本研究中乳腺病灶良性組的 Emax值為（22.830±6.642）kpa，惡性組為（74.246±29.701）kpa，與文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果是相似的[6]。Eratio值是了解腫塊與周邊乳腺組織之間的硬度差異，具有更客觀的參考價值。本研究中乳腺病灶良性組的 Eratio值為（1.715±0.587），惡性組為（5.060±1.803），Emax值、Eratio值的AUC分別為0.906、0.918，Eratio值具有更好的診斷效能。

整合二維超聲、CEUS和SWE，從多模態(tài)超聲成像的角度對乳腺良惡性病灶予以鑒別診斷，通過多因素Logistic回歸分析，篩選出邊緣、腫瘤滋養(yǎng)血管、Emax值及Eratio值這四個有統(tǒng)計學(xué)差異的自變量，再建立回歸模型，獲得的AUC為0.962，明顯高于二維超聲、CEUS和SWE的單項診斷效能，對于乳腺的良惡性病變的診斷有更好的預(yù)測價值。

本研究也存在一定的局限性：（1）未基于北美放射學(xué)會（ACR）制訂的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS），對于乳腺良惡性病灶的所有常用的超聲圖像表現(xiàn)有系統(tǒng)性的總結(jié)和整理，只選取了形狀、方向、邊緣、內(nèi)部回聲及內(nèi)部鈣化這五個圖像特征；（2）由于樣本量不足的原因，本研究沒有對良性及惡性組內(nèi)的造影特點進(jìn)行研究。而且，本研究僅觀察了病灶的定性指標(biāo)，沒有將造影增強(qiáng)峰值、達(dá)峰時間、消退時間等定量指標(biāo)納入研究范圍；（3）在SWE方面，缺少對乳腺疾病的進(jìn)一步病理分型，而且SWE的定量參數(shù)也會受到腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)成分的影響。

表3 SWE指標(biāo)比較

表4 二維超聲、CEUS及SWE模量值的Logistic回歸分析

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