閆秀梅，閆景彬，方玲娟，黃開宇

嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽系統(tǒng)較常見的一組病癥，是引起兒童肝臟疾病住院治療的首要病因，病程長短不一；如不及時(shí)治療，可能引起肝臟纖維增生、肝硬化、肝衰竭甚至死亡。研究表明，膽汁淤積性肝病患兒常伴有營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良增加了患兒對(duì)感染的易感性，從而延長了住院時(shí)間，增加了家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以營養(yǎng)治療對(duì)嬰兒膽汁淤積性肝病患兒十分重要。如何做到合理營養(yǎng)仍是目前臨床工作中值得探討的熱點(diǎn)問題。本研究通過半要素飲食對(duì)膽汁淤積患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，探討腸內(nèi)營養(yǎng)在嬰兒膽汁於積性肝病治療中的有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2016年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院消化內(nèi)科住院小于6月齡的膽汁淤積性肝病患兒80例，除外母乳喂養(yǎng)及膽道閉鎖患兒，所有患兒均符合膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男54例，女26例；平均年齡（64.0±19.1）d。80例患兒中巨細(xì)胞病毒感染8例，腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積3例，citrin缺陷病3例，半乳糖血癥1例，原因不明65例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與腸內(nèi)營養(yǎng)組，各40例。對(duì)照組中男27例，女13例；平均年齡（65.2±17.9）d；腸內(nèi)營養(yǎng)組中男 29例，女 11例；平均年齡（62.9±20.5）d。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)接受退黃利膽保肝對(duì)因治療，對(duì)照組患兒服用普通配方奶粉，而腸內(nèi)營養(yǎng)組服用半要素飲食（含有中鏈脂肪酸配方乳劑）。

1.3 臨床營養(yǎng)評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo) 于治療2周前后分別測(cè)量兩組患兒體質(zhì)量、上臂圍及中腹的皮膚皺褶。

1.4 肝功能檢測(cè)指標(biāo) 所有患兒治療2周前后分別檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白和直接膽紅素（DBIL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前、治療2周體質(zhì)量、上臂圍、中腹皮膚皺褶比較（ =40）

表2 兩組患兒治療前、治療2周丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、白蛋白比較（ =40）

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后體質(zhì)量、上臂圍、中腹壁皮膚皺褶的比較 兩組患兒治療前體質(zhì)量、上臂圍、中腹壁皮膚皺褶差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療2周后體質(zhì)量、上臂圍及中腹壁皮膚皺褶均有所升高，但兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒治療前DBIL、ALT及血清白蛋白比較 兩組患兒治療前DBIL、ALT及血清白蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療2周后患兒DBIL、ALT與治療前比較均有不同程度下降，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組白蛋白高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽系統(tǒng)較常見的一組病癥，發(fā)病機(jī)制及病因極為復(fù)雜。它是指1歲以內(nèi)的患兒發(fā)生膽汁淤積，DBil＞17moL/L；或總膽紅素（TBil）＞85moL/L，DBil占 TBil的比例＞20%，同時(shí)具有肝病表現(xiàn)，即肝臟腫大或質(zhì)地改變以及ALT的增高[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2 500～1/5 000[3]。國內(nèi)尚無大樣本的流行病學(xué)調(diào)查資料，但普遍認(rèn)為其發(fā)病率明顯高于西方國家。研究表明，膽汁淤積性肝病患兒常伴有營養(yǎng)不良[3]。其對(duì)患者營養(yǎng)狀況的影響主要在以下幾個(gè)方面：（1）疾病情況下人體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的需求量增加；（2）外周胰島素抵抗導(dǎo)致糖異生障礙，減少肌肉蛋白質(zhì)的存儲(chǔ)；（3）腸道內(nèi)由于膽汁缺乏或不足出現(xiàn)食欲低下、厭食及腹脹等癥狀，影響營養(yǎng)素的吸收，特別是脂類物質(zhì)、脂溶性維生素與鈣、磷的吸收，導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏及維生素K參與的凝血因子合成受到影響；（4）膽汁流減少蛋白質(zhì)消化吸收障礙；（5）膽管阻塞使膽管壓力增高，導(dǎo)致肝功能受損，使其對(duì)糖、氨基酸、脂肪的代謝能力降低。肝糖原儲(chǔ)備減少，葡萄糖耐量下降；（6）消化酶合成和分泌受損，黏膜充血、絨毛萎縮、細(xì)菌過度生長或胰腺功能不全等，均可引起營養(yǎng)素的消化吸收不良[4]。營養(yǎng)不良增加了患兒對(duì)感染的易感性，從而延長住院時(shí)間，增加家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以營養(yǎng)治療對(duì)嬰兒膽汁淤積性肝病患兒十分重要。

目前評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的方法雖然越來越多，但尚無一個(gè)或一組檢查能對(duì)營養(yǎng)不良做出既敏感又特異的診斷。體質(zhì)量是反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)的重要標(biāo)志；上臂圍是較常用的評(píng)價(jià)示標(biāo)，臨床把上臂圍低于一定數(shù)值作為考慮新生兒營養(yǎng)低下的指征之一。皮膚褶皺厚度是衡量小兒營養(yǎng)狀況及肥胖度的良好指標(biāo)，而且可直觀地表示近期的營養(yǎng)狀況。所以本研究采用測(cè)量這3項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)來評(píng)估患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。

腸內(nèi)營養(yǎng)是指特殊配方營養(yǎng)制劑經(jīng)口或通過導(dǎo)管直接到胃或小腸的營養(yǎng)方式。近10年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在國內(nèi)外迅猛發(fā)展，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持理論和實(shí)踐的不斷發(fā)展與完善，腸內(nèi)營養(yǎng)已廣泛地被臨床醫(yī)生接受和重視[5-6]。腸內(nèi)營養(yǎng)是嬰兒膽汁淤積性肝病營養(yǎng)治療的首選方式，其方法簡(jiǎn)單、方便、安全，營養(yǎng)成分多樣且經(jīng)濟(jì)，能維持消化道正常生理功能，防止消化道萎縮，減少消化道細(xì)菌移位。在膽汁淤積引起肝臟病變時(shí)，糖原合成、分解和異生均有明顯異常，即使是輕度病變，患兒也可有臨床癥狀不明顯的低血糖，因此每天要有一定量的糖類供應(yīng)；但因?yàn)楦闻K疾患也可影響耐糖能力，所以糖分不宜過多補(bǔ)充。肝臟從門脈血攝取氨基酸以合成蛋白，而膽汁淤積性肝病患兒通常不能限制蛋白質(zhì)的攝入，推薦量2～4 g·kg－1·d－1。所以當(dāng)肝臟有疾患時(shí)給予氨基酸配方能夠緩解肝臟負(fù)擔(dān)，但是蛋白質(zhì)的水解明顯影響了口感，而且自由氨基酸能夠增加配方的滲透壓。在肝功能異常時(shí)，對(duì)脂肪供應(yīng)尤其注意，腸內(nèi)膽鹽的減少不僅影響食物中脂肪的分解和吸收，而且可以促使小腸合成膽固醇增多。但對(duì)于長期肝功能障礙，脂肪供應(yīng)少，加上吸收障礙，其后果是必需脂肪酸缺乏，可造成皮膚病變及易感染、創(chuàng)傷愈合延遲、生長遲緩等，故還應(yīng)酌情補(bǔ)充必需脂肪酸。所以脂肪的選擇應(yīng)選用中鏈三酰甘油。中鏈三酰甘油是由一個(gè)甘油含8～10碳的中鏈脂肪酸酯化而成，其水溶性大、分子較小、表面張力低，易于與水乳化，不需膽鹽參與即可直接吸收，并且容易透過病變的腸黏膜；其在腸黏膜中不重新酯化，以脂肪酸形式經(jīng)門靜脈直接吸收。中鏈三酰甘油能促進(jìn)患兒能量平衡，減少膽汁酸性腹瀉和促進(jìn)生長發(fā)育多肽與自由氨基酸的混和液更容易吸收而且更容易為機(jī)體所耐受，膽汁淤積性肝病患兒選用含中鏈脂肪酸（MCTs）30%～50%配方保證脂肪的供能，長鏈脂肪酸（LCTs）保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收，能提供足夠的熱卡及保持正氮平衡[7-8]。本研究采用含有短肽、中鏈脂肪酸配方乳（20%游離氨基酸+80%短肽配方，同時(shí)含40%MCTs）作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療膽汁淤積性肝病患兒；研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組體質(zhì)量、上臂圍及中腹壁皮膚皺褶均有所升高，但和普通對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），考慮可能與本研究時(shí)間短有關(guān)，尚需進(jìn)行大樣本，長時(shí)間隨訪進(jìn)一步研究。但本研究中代表營養(yǎng)指標(biāo)的白蛋白升高明顯，和對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明含有中鏈脂肪酸配方乳能夠明顯改善膽汁淤積性肝病患兒的營養(yǎng)狀態(tài)；本研究結(jié)果還顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組患兒的DBIL、ALT較對(duì)照組均明顯下降，表明腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能夠明顯改善膽汁淤積性肝病患兒的肝損害情況。

綜上所述，含有中鏈脂肪酸配方乳劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑對(duì)膽汁淤積性肝病患兒簡(jiǎn)單易行，能夠促進(jìn)肝病恢復(fù)，減少或預(yù)防蛋白能量營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的生長發(fā)育停滯，對(duì)患兒預(yù)后及減少感染起到了至關(guān)重要的作用。

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