向云香 龍冬艷 郭偉偉

(黔東南苗族侗族自治州民族醫(yī)藥研究院附屬苗醫(yī)醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、進(jìn)行性關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)功能喪失為臨床特征的自身免疫疾病[1]。RA發(fā)病率高，致殘率高(5年內(nèi)致殘率高達(dá)30%～50%)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。RA苗醫(yī)稱為“mongb hsongd jenl”(英譯：蒙沖靜)，苗醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多因先天不足，或久居濕地，或氣候寒冷，或勞累過度有關(guān)。有研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期多以寒濕痹阻痹證為基本證型，多以散寒通痹為主[3]。我院以溫痹飲治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年10月～2017年3月間，于我院就診并確診的RA活動期證屬寒濕痹阻型患者40例，單盲、隨機(jī)分為治療組(20例)和對照組(20例)。治療組男10例，女10例，平均年齡(39.52±4.28)歲，平均病程(6.23±4.13)月；對照組男9例，女11例，平均年齡(40.47±5.23)歲，平均病程(7.35±5.05)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，基線一致，具有可比性。本研究經(jīng)黔東南州民族醫(yī)藥研究院倫理委員會審查批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照ACR/EULAR RA 分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)(2010)[4]：①至少1個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)；同時排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有常規(guī)放射學(xué)RA 骨破壞改變證據(jù)，即可確診。②根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物4個部分進(jìn)行評分，總分≥6 分即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌、脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊；具備主癥兼次癥3項(xiàng)、參照舌脈即辨證為寒濕痹阻證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲；符合RA 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為寒濕痹阻型；首次發(fā)病未經(jīng)治療者或既往服用激素、NSAIDs 或DMARDs 停用1月以上者；患者依從性優(yōu)秀，自愿參與研究且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不同時滿足西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證者；RA 晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者；合并嚴(yán)重的心腦血管、血液、內(nèi)分泌疾病及心、肺、腎等臟器功能損害者；合并有其他風(fēng)濕性疾病者；孕婦、哺乳期婦女及有精神疾病患者；對本次研究使用藥物過敏者；患者非自愿參與研究并簽署知情同意書者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 在進(jìn)行臨床觀察的過程中，發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者；治療期間因病情嚴(yán)重變化出現(xiàn)其他病癥，而不能繼續(xù)接受臨床研究而被終止者；依從性差，不能按規(guī)定接受治療和檢測者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因中斷治療和檢測，影響療效及觀察者；受試者自行要求退出者；各種原因療程未結(jié)束失訪或死亡病例。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 甲氨蝶呤片(上海信誼制藥有限公司)，口服，劑量從10mg 開始，每周增加2.5mg，根據(jù)耐受程度維持在10～15mg，1 次/周(若患者服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可于服用甲氨蝶呤24h 后，服用葉酸1片)。療程4周。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，給予溫痹飲口服，1日/劑。溫痹飲方藥組成制附片10g、干姜20g、桂枝12g、淫羊藿15g、黃芪20g、當(dāng)歸12g、熟地15g、白術(shù)10g，薏苡仁30g、蜈蚣5g、徐長卿15g。由黔東南州民族醫(yī)藥研究院藥劑科統(tǒng)一采購飲片，統(tǒng)一煎藥，統(tǒng)一發(fā)放。療程4周。

2.2 療效評價

2.2.1 西醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用EULAR DAS28評分評價疾病活動度[5]。

2.2.2 證候評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)制定。①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改善。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 分別于治療前和治療結(jié)束后進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)檢測。

3 結(jié)果

3.1 溫痹飲對DAS評分影響 經(jīng)藥物治療，治療組和對照組患者DAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表1 溫痹飲對DAS評分影響

3.2 溫痹飲對證候療效影響 經(jīng)治療后，治療組患者總有效率為85%，對照組患者總有效率為75%，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 溫痹飲對證候療效影響

與對照組比，*P<0.05

3.3 溫痹飲對CRP、ESR的影響 經(jīng)治療后，治療組和對照組患者CRP、ESR均較治療前顯著下降(P<0.01)。且治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表3 溫痹飲對CRP、ESR的影響

與治療前相比，**P<0.01；與對照組比，##P<0.01

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種原因不明的慢性、炎癥性、進(jìn)行性、自身免疫疾病。RA多發(fā)病隱匿，病程較為緩慢，以全身多關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)滑膜炎為基本病理特點(diǎn)。目前，西醫(yī)治療主要以甲氨喋呤、來氟米特等改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)為主，雖然能部分緩解病情，但起效時間相對緩慢，不良反應(yīng)眾多，遠(yuǎn)期療效不佳。

根據(jù)其臨床特征，RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，與古籍記載的“歷節(jié)”、“頑痹”范疇。對于其病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣虧虛，外衛(wèi)不固，外邪入侵導(dǎo)致了本病發(fā)生，氣血經(jīng)脈痹阻為本病局部病理變化，治法當(dāng)以祛風(fēng)散寒除濕、溫陽活血通絡(luò)為主。

溫痹飲化裁于烏附麻辛桂姜湯，由制附片、干姜、桂枝、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)，薏苡仁、蜈蚣、徐長卿。制附子、干姜溫陽散寒，相須為用，為君藥；桂枝溫經(jīng)散寒、黃芪益氣固表、淫羊藿祛風(fēng)除濕、當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)，共奏曲風(fēng)散寒養(yǎng)血之功，為臣藥；熟地填精補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎，徐長卿祛風(fēng)通絡(luò)止痛，為佐使。宣中有通，補(bǔ)中有行，共奏溫經(jīng)散寒、除濕宣痹之效。

研究表明，溫痹飲治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不僅可以有效降低DAS評分，且提高證候療效，對CRP、ESR等臨床檢測指標(biāo)亦有明顯改善。研究結(jié)果提示，溫痹飲治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著。

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