白福貴 巴虎山 全 勝 張 良 金愛華 高日哈 王嘎日迪

(內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KneeOsteoarthritiS,KOA)是一種常見的關(guān)節(jié)病變,其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性退變、破壞及骨贅形成?；颊叱憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛外,嚴(yán)重者功能障礙甚至殘疾,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化程度的加深,這一問題將日益突出。盡管多年來的研究提示KOA與外傷、炎癥、衰老、代謝和免疫等多種因素有關(guān),但確切的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了,目前在防治方面尚缺乏特效的藥物和方法,臨床治療的目的仍是緩解癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,減緩病程的進(jìn)展,治療效果不理想,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。因此,如何提高治療KOA的療效、減少患者的病痛和致殘率,已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

以蒙醫(yī)理論為指導(dǎo)的蒙藥療法具有獨(dú)特的理論視角,治療該病針對(duì)性強(qiáng),療效顯著,且遠(yuǎn)期效果好,可以從根本上控制病情的發(fā)展,為治本之道。蒙藥外治法借助藥力和熱力綜合作用于病變部位的蒙藥熏洗療法及用中頻直流電將蒙藥有效成分直接導(dǎo)入病變部位的蒙藥離子療法,可明顯改善局部營(yíng)養(yǎng),有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥,改善骨內(nèi)微循環(huán),降低骨內(nèi)壓。

蒙藥塔里必古魯其湯具有清熱涼血、舒筋止痛功效，是蒙醫(yī)治療熱性黃水病、游痛證、痛風(fēng)、陳舊熱等疾病的常用方劑，傳統(tǒng)蒙醫(yī)臨床 應(yīng)用本方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效肯定[3-4]。臨床上以燥協(xié)日烏素，止痛，調(diào)節(jié)體素，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為原則治療該病。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)蒙藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)主要為蒙藥塔里必古魯其湯，珍寶丸，風(fēng)濕-25，滿嘎爾-3，那如-3，阿嘎日-17等多種藥物。蒙藥塔里必古魯其湯由蒙醫(yī)驗(yàn)方三子湯加上苦參等組成。蒙醫(yī)理論認(rèn)為此藥能夠分離病血和體血，具有發(fā)汗?jié)櫧?、清除陳熱等功效?/p>

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月～2017年9月來醫(yī)院治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者42，隨機(jī)分為兩組，每組21例，年齡 42～70 歲 , 平均 56 .3 歲。均經(jīng)病史采集、查體及 X 線等相關(guān)輔助檢查明確診斷，符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn): ①根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎臨床 4期分類法[6]，均為早期或進(jìn)展期; ②均經(jīng)理療、按摩、等治療，效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn): ①排除伴有先天畸形、炎癥、腫瘤等疾病的患者; ②排除 2 周內(nèi)曾應(yīng)用激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射、服用過非甾體鎮(zhèn)痛藥者、孕婦及哺乳婦女; ③排除有精神疾病病史及認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合蒙藥塔里必古魯其湯治療。

1.3 玻璃酸鈉注射方法 局部常規(guī)消毒 , 無菌操作下 , 于關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙注射穿刺成功后 , 抽吸無血 ,抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)積液 , 選明治制果藥業(yè)株式生產(chǎn)的，批號(hào)：HLDPCS24，玻璃酸鈉注射液 2 .5 ml/ 支(含玻璃酸鈉25 m g),注入于關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同方向 , 之后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使藥物較均勻分布于骨 和骨膜表面 。 每次每膝2.5ml , 每周 1 次 , 5 次為1療程[7]。

1.4 蒙藥塔里必古魯其湯由蒙醫(yī)驗(yàn)方三子湯加上苦參等混合稍加打碎 , 裝入 20cm×25cm 的棉布袋內(nèi)扎緊 , 將藥袋放入陳醋中浸 30min 取出 , 瀝干后放入電飯煲里隔水蒸 40 min 后即可燙熨 。燙熨時(shí) , 先將溫度 50～60℃的藥包在膝上進(jìn)行輕輕的上下快速拍打 , 以防止持續(xù)燙熨而燙傷局部皮膚 , 待溫度下降至不燙但仍有較強(qiáng)熱力時(shí)，可改由患者自行敷壓 , 直至感到藥包 沒有熱力為止 。1個(gè)患膝可用2個(gè)藥包交替使用，治療時(shí)間30min 。 每天治療2 次,7天為1個(gè)療程 。

1.5 觀察指標(biāo) 治療5周后，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)治療前后對(duì)兩組患者的疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能以及不良反應(yīng)情況( 注射部位疼痛、腫脹、皮疹、胃腸道不適、頭暈、過敏反應(yīng)、休克等)，皮膚觀察藥?kù)俚臏囟群苤匾?, 溫度不宜超過70度, 年老體弱 、小兒不宜超過 50度。溫度過高會(huì)灼傷皮膚 , 溫度太低則達(dá)不到應(yīng)有的效果；注意保持藥?kù)俅鼫囟?, 制備好的藥?kù)俅话?5min內(nèi)使用 , 藥?kù)僦斜３炙幋鼫囟?, 溫度過低時(shí)更換；在治療過程中 ,應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，進(jìn)行觀察和記錄。

1.6 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 根據(jù) Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表從疼痛、關(guān)節(jié)囊腫積液、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跛行、支具、步行能力、上下樓梯、下蹲、跑步 10個(gè)方面內(nèi)容，總分范圍為 0～100 分，總分越高，說明膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.7 疼痛程度評(píng)價(jià) 根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS) 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS 通常采用 10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無痛(0)”和“劇痛(10)”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度即為 疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。< 3cm 為輕度疼痛，3～6cm 為中度疼痛，> 6cm 為重度疼痛。

1.8 臨床療效評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后，根據(jù) Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療前后總評(píng)分差值 ≥30 分為顯效，11～29 分為有效，6～10 分為進(jìn)步，≤5 分為無效?？傆行?=( 顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.9 采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者均順利完成5周的治療，觀察組顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 見表1

表1 兩組臨床療效比較 (例，%)

*P<0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 兩組患者治療5周后，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均值均較治療前明顯升高，觀察組治療后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表2

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分變化情況

*P<0.05

2.3 疼痛程度 兩組患者治療5周后，VAS 疼痛評(píng)分平均值均較治療前明顯降低，觀察組治療后 VAS 疼痛評(píng)分平均值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3

表3 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分變化情況

*P<0.05

3 討論

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的重要成分，其主要功能是對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到潤(rùn)滑、減輕組織間摩擦以及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與滑膜合成玻璃酸功能低下，滑液中玻璃酸濃度降低，引發(fā)滑液的潤(rùn)滑作用和關(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力抵抗能力下降，導(dǎo)致軟骨質(zhì)易受到損傷和破壞有關(guān)[9-10]。骨關(guān)節(jié)內(nèi)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有重要意義。

蒙醫(yī)熏蒸療法以蒙醫(yī)理論為指導(dǎo)， 利用藥物煎煮后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸機(jī)體達(dá)到治療目的的一種蒙醫(yī)傳統(tǒng)療法。 蒙醫(yī)熏蒸療法的作用機(jī)制包括物理溫?zé)嶙饔眉八幬锉旧淼淖饔肹11]。 蒙醫(yī)熏蒸療法的物理熱作用的機(jī)制大致為：一加速血循環(huán)，改善微循環(huán)；二加速炎癥至痛介質(zhì)的清除，促進(jìn)局部滲出吸收；三降低骨骼肌、平滑肌纖維結(jié)締組織的張力；四降低感覺神經(jīng)的興奮性；五提高免疫力。蒙藥塔里必古魯其湯由蒙醫(yī)驗(yàn)方苦參、三子(訶子、梔子、川楝子)及其他活血藥物等成方。 其中君藥為苦參，具有發(fā)汗，解痙，解表作用；三子具有清血熱、祛黃水、消腫等作用，從而達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行、活血化瘀、消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能作用。

本研究中，蒙藥塔里必古魯其湯和玻璃酸鈉聯(lián)合治療組顯效率、總有效率以及治療后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均值均明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后 VAS 疼痛評(píng)分平均值也明顯低于對(duì)照組，且并未增加注射部位疼痛、腫脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率。表明蒙藥塔里必古魯其湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療應(yīng)用具有良好的互補(bǔ)作用，在提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面都具有重要意義。

需要指出的是，本研究并未對(duì)蒙藥塔里必古魯其湯和玻璃酸鈉聯(lián)合用藥方式進(jìn)行相關(guān)研究，所以聯(lián)合應(yīng)用如何選擇最佳的用藥時(shí)間，仍有待進(jìn)一步的研究和探索。

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