鄒海嘯，劉明軍，楊海麗，趙怡芳，宋 莉△

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330000；2.武漢大學(xué)口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430079；3.武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面頭頸腫瘤外科，武漢 430079)

棕色瘤是甲狀旁腺合成、分泌過(guò)多而引起的代償反應(yīng)性瘤樣病變，表現(xiàn)為體內(nèi)鈣、磷穩(wěn)態(tài)失衡和成骨、破骨代謝紊亂[1]。本病好發(fā)于肋骨、鎖骨、肱骨、髂骨等長(zhǎng)骨，發(fā)生于頜骨者少見(jiàn)，多累及下頜骨[2-3]。臨床上因發(fā)病率低、表現(xiàn)不典型，常造成醫(yī)務(wù)人員的誤診，延誤患者的治療。本文現(xiàn)對(duì)武漢大學(xué)口腔醫(yī)院頜面頭頸腫瘤外科收治的頜骨棕色瘤2例患者進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者1，女，45歲，因“下頜骨前部腫物半年余”入院?；颊甙肽昵白杂X(jué)下頜骨前部有一腫物，無(wú)疼痛不適，漸增大，近期出現(xiàn)下前牙松動(dòng)，無(wú)疼痛、麻木不適等癥狀，曾因“第七胸椎腫塊”于外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為“嗜酸性肉芽腫”。近半年來(lái)有厭食、惡心、消瘦等癥狀，曾有下肢骨折及尿路結(jié)石病史，否認(rèn)家族病史及遺傳病史。查體：下頜骨正中32～42頰舌側(cè)可捫及1個(gè)1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm大小腫物，界清，質(zhì)中，無(wú)明顯觸壓痛，表面黏膜未見(jiàn)破潰，左下頜側(cè)切牙到右下頜側(cè)切牙部分牙齒有1度松動(dòng)，部分牙齒有2度松動(dòng)。心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常，曲面斷層片顯示31～41根尖囊性病變，血生化：堿性磷酸酶(ALP) 154 U/L，血鈣 13.0 mg/mL，血磷 2.5 mg/mL，尿鈣 373.5 mg/mL，尿磷 405.0 mg/mL。入院診斷：下頜骨囊性病變。

患者2，女，26歲，因“雙側(cè)面部腫脹疼痛3個(gè)月余” 入院?；颊?個(gè)月前自覺(jué)面部腫脹、疼痛不適，偶發(fā)進(jìn)食時(shí)出血，近期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，無(wú)上下唇麻木不適等癥狀。近1年來(lái)有惡心、厭食、神情淡漠等癥狀，曾有多次下肢骨折、肋骨、髂骨骨折、尿路結(jié)石病史，否認(rèn)家族病史及遺傳病史。查體：35～38頰側(cè)可捫及1個(gè)4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm大小腫物，質(zhì)中，邊界清，無(wú)明顯觸壓痛，表面無(wú)明顯潰瘍。穿刺可抽出暗紅色不凝血，左下頜第1磨牙至左下頜第3磨牙有2度松動(dòng)，右頸部可捫及1個(gè)1.5 cm×1.0 cm大小腫物，質(zhì)中，邊界不清，可壓縮，無(wú)明顯觸壓痛。心電圖未見(jiàn)明顯異常，胸片：右側(cè)肋骨纖維異常增殖，胸椎側(cè)彎，第10前肋可見(jiàn)1個(gè)5.9 cm×4.0 cm卵圓形鈣化影，邊界清(圖1)。頜面部錐形束(CBCT)提示：上下頜骨多發(fā)囊性病變，顱骨骨纖維異常增殖癥(圖2)。血生化：堿性磷酸酶(ALP) 397 U/L，血鈣 3.09 mmol/L，血磷 0.51 mmol/L，尿鈣10.50 mmol/L，尿磷3.90 mmol/L，甲狀腺功能檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：上、下頜骨多發(fā)囊性病變。

1.2方法 患者1行下頜骨囊性病變刮治術(shù)，患者2行下頜骨囊性病變切取活檢術(shù)，術(shù)后送病檢。

2 結(jié) 果

兩例下頜骨囊性病變病檢結(jié)果均為棕色瘤。術(shù)后查甲狀旁腺激素均顯著增高，患者1甲狀旁腺激素1 227 pg/mL，患者2甲狀旁腺激素267 pg/mL。患者1術(shù)后補(bǔ)充頸部彩超提示：左側(cè)甲狀腺偏左處可見(jiàn)4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm腫瘤性包塊，考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)。兩例患者均行左側(cè)甲狀旁腺手術(shù)，病理結(jié)果均為甲狀旁腺腺瘤，見(jiàn)圖3。

圖1 胸部X線片

圖2 CBCT片

圖3 病理檢測(cè)結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×200)

3 討 論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)是由甲狀旁腺合成、分泌過(guò)量的甲狀旁腺激素所導(dǎo)致的全身鈣、磷和骨骼代謝紊亂性疾病。原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤、增生和癌是PHPT的常見(jiàn)病因，以甲狀旁腺腺瘤最多見(jiàn)(80.0%)，其次為腺體增生(15.0%)，僅少數(shù)繼發(fā)于甲狀旁腺腺癌(0.5%～4.0%)[4]。由于甲狀旁腺激素分泌異常增高，PHPT 患者可出現(xiàn)因破骨細(xì)胞過(guò)度活化造成的骨破壞及吸收，造成大量骨鈣釋放入血，此外腎小管和腸道對(duì)Ca2+的重吸收增加，最終導(dǎo)致血鈣濃度增高；同時(shí)，可促進(jìn)磷酸鹽的排泄，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，磷自尿中大量丟失，導(dǎo)致血磷降低[5]。由此引發(fā)的高鈣血癥可引發(fā)患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、乏力、肌肉疲勞、肌張力減低、煩渴、多尿、嗜睡等癥狀。此外，骨鈣的丟失易造成患者骨質(zhì)疏松，多發(fā)骨及關(guān)節(jié)疼痛，大量鈣、磷經(jīng)腎臟排泄還可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的結(jié)石和感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭[6]。

棕色瘤是由于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的破骨細(xì)胞骨吸收和纖維組織異常增生的代謝性疾病，好發(fā)于50歲以上女性[7]，可發(fā)生于任何骨骼部位，多見(jiàn)于肋骨、鎖骨、肱骨、髂骨等長(zhǎng)骨，發(fā)生于頜骨者少見(jiàn)[8]。多表現(xiàn)為頜骨無(wú)痛性膨脹，伴牙松動(dòng)，病變區(qū)出血及口臭。病理檢查表現(xiàn)為：大量增生的纖維組織、多核細(xì)胞和富含含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞所形成的結(jié)節(jié)，區(qū)域內(nèi)有較多血管和出血灶，病變周有新形成的骨樣組織及不成熟的骨小梁[9]。X線片、CT表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，單囊或多囊，可有骨性分隔，邊界多較清，部分有硬化帶，皮質(zhì)骨變薄，骨密度減低，部分可有骨質(zhì)缺失，無(wú)軟組織腫塊形成，無(wú)骨膜增生，可出現(xiàn)病理骨折及骨骼畸形，骨掃描顯示病變處核素濃集。本病需與骨巨細(xì)胞瘤、頜骨嗜酸性肉芽腫、頜骨骨肉瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、頜骨轉(zhuǎn)移癌、成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊腫相鑒別[10]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除全部或部分甲狀旁腺后，患者血清鈣、磷、堿性磷酸酶異?？苫謴?fù)，棕色瘤可逐漸硬化變小、消失，所需時(shí)間與患者年齡相關(guān)，多數(shù)患者可靜待其消退不用處理[7]。60歲以上患者，因骨再生能力減弱，消退時(shí)間會(huì)變長(zhǎng)[11]。少數(shù)行甲狀旁腺切除的患者，頜骨病灶有進(jìn)一步擴(kuò)大的現(xiàn)象[12]，13.6%頜骨棕色瘤有發(fā)生惡變的可能[7]，因此術(shù)后定期隨訪很重要。對(duì)于頜骨病變持續(xù)不消退，破壞繼續(xù)加重或骨質(zhì)破壞范圍廣及機(jī)體自發(fā)修復(fù)困難的患者，可采取手術(shù)切除頜骨病灶[13]。

本組兩例患者均有不同程度的高鈣血癥，術(shù)前血生化檢查均有高鈣、低磷及高堿性磷酸酶，且均有下肢骨折及尿路結(jié)石病史?；颊?胸片示右側(cè)肋骨纖維異常增殖，結(jié)合病史及檢查提示患有PHPT的可能。因診治重點(diǎn)放在頜骨病變區(qū)，術(shù)前未對(duì)患者甲狀腺區(qū)進(jìn)行檢查，在術(shù)后病理診斷為棕色瘤后，分析原因考慮為PHPT引起，術(shù)后補(bǔ)充頸部彩超及甲狀旁腺激素檢測(cè)，結(jié)果證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤。

PHPT引發(fā)的頜骨棕色瘤在臨床上很容易誤診、漏診，從而延誤患者的治療[14]。對(duì)于伴有尿路結(jié)石、高堿性磷酸酶、高血鈣、多發(fā)骨及關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、骨折病史的頜骨囊性病變患者應(yīng)高度懷疑棕色瘤，需常規(guī)行血鈣、血磷、尿鈣、磷、堿性磷酸酶、X射線(顱骨、脊柱、骨盆、四肢等)、B超、CT、核素掃描等檢查。對(duì)血生化和影像學(xué)檢查提示PHPT可能的患者，可行病變區(qū)切取活檢術(shù)，以進(jìn)一步明確診斷，便于制訂患者診療計(jì)劃。

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