周 穎 單學(xué)棟 宋紅梅

重癥顱腦損傷患者的意識(shí)發(fā)生障礙或突發(fā)腦神經(jīng)功能障礙時(shí)均能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)吞咽困難，進(jìn)而使得患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性的肺炎等相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了較大的影響[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是重癥顱腦損傷綜合性治療過(guò)程的重要組成，首先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)成為共識(shí)[2-4]。使用留置胃管實(shí)施鼻飼能夠提供重癥患者所需的營(yíng)養(yǎng)，但出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)46.0%[5]。鼻腸管的頭端經(jīng)過(guò)患者的幽門，在幽門括約肌的不斷作用下，不容易出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以有效減小發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于胃動(dòng)力表現(xiàn)較差的危重患者，螺旋形的鼻腸管幽門通過(guò)率較低。本研究采用間歇推進(jìn)法插管，并與傳統(tǒng)螺旋型插管進(jìn)行比較，對(duì)比兩種方式實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年1月唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院收治的120例重癥顱腦損傷患者，并進(jìn)行回顧性分析，其中男性68例，女性52例；年齡54～85歲，平均年齡(61.2±3.2)歲。按照插管方式將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組中男性36例，女性24例；年齡55～85歲，平均年齡(60.2±2.2)歲；采用間歇推進(jìn)法插管。對(duì)照組中男性32例，女性28例；年齡54～83歲，平均年齡(62.2±2.8)歲；采用傳統(tǒng)的螺旋型插管。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為吞咽障礙無(wú)法飲食；②亟需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥顱腦損傷患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①插管禁忌證患者；②冠心病、急性腦血管病患者；③消化道類疾病患者。

1.3 插管方法

(1)觀察組插管方法。使用間歇推進(jìn)式插管操作：①將實(shí)施引導(dǎo)的鋼絲全部插至管道中，使得位于鋼絲末端的連接柄和鼻腸管的連接頭之間得到固定，將螺旋完全展開；②患者坐位或半坐位，測(cè)定其胸部劍突-鼻尖-耳垂之間的長(zhǎng)度，計(jì)算出插入長(zhǎng)度，在位于距離管道頭端的一致長(zhǎng)度位置做標(biāo)記，在標(biāo)記外25 cm和50 cm兩處位置各留1個(gè)記號(hào)；③管道的頭部使用無(wú)菌的生理鹽水或者是無(wú)菌水進(jìn)行濕潤(rùn)后，將鼻腸管沿著鼻腔壁慢慢插入，待管道進(jìn)入到患者的喉部盡快將頭部往前進(jìn)行彎曲，緩緩將插管推進(jìn)，防止強(qiáng)行插入，避免誤插至氣管，直到第1個(gè)記號(hào)的位置；④使用聽診法或者是抽取液體測(cè)定pH值的方式對(duì)管道頭端位置進(jìn)行確定后，在管道中注入無(wú)菌生理鹽水20 ml；⑤將引導(dǎo)鋼絲抽出約25 cm，繼續(xù)送管到第2個(gè)記號(hào)位置，管道的頭端在患者的胃內(nèi)產(chǎn)生螺旋；⑥每次操作間距時(shí)間30～60 min，送管5 cm并抽出導(dǎo)絲5 cm，送管長(zhǎng)度約40 cm，抽出所有導(dǎo)絲后穩(wěn)妥固定在鼻腸管。

(2)對(duì)照組插管方法。使用傳統(tǒng)的螺旋形插管技術(shù)，將螺旋形的鼻腸管盲插到胃內(nèi)后，預(yù)留所要置入的長(zhǎng)度，懸空固定在患者的耳垂部位后將所有導(dǎo)絲抽出，等待2 d，隨著胃腸的不斷蠕動(dòng)將腸管送至小腸。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)48 h插管成功概率。插入鼻腸管48 h后經(jīng)過(guò)腹部的X射線攝片判斷，鼻腸管頭端通過(guò)幽門即斷定為插管成功。

(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間。首先判斷腸管的頭端區(qū)域，分別在插管之后12 h、24 h和48 h實(shí)施腹部X射線攝片，以確定腸管頭端是否經(jīng)過(guò)幽門，以患者腹部X射線攝片的檢測(cè)結(jié)果作為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體依據(jù)。

(3)觀察插管并發(fā)癥。實(shí)施插管的過(guò)程中，對(duì)鼻咽部黏膜肉眼可看出血情況實(shí)施觀測(cè)，根據(jù)X射線攝片的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)呼吸道異位或是消化道穿孔等并發(fā)癥的情況進(jìn)行判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間對(duì)比

觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間為12 h的患者有53例，占比88.33%，明顯高于對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間為12 h的患者比例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=94.925，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷患者不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間的比較[例(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

插管過(guò)程中，兩組的鼻黏膜輕度出血發(fā)生概率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均未出現(xiàn)呼吸道異位或消化道穿孔等并發(fā)癥。

2.3 兩組48 h插管成功率對(duì)比

兩組48 h插管成功率對(duì)比，觀察組54例插管成功，成功率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的20例(占33.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=40.752，P＜0.05)。

3 討論

使用鼻腸管對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持，不但可以有效地保證患者正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也可防止由于胃部排空障礙所致嗆咳、反流、誤吸及較為嚴(yán)重的肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于病癥的類型以及其嚴(yán)重程度各異，胃動(dòng)力受到的影響程度不同，尤其適合氣管切開、機(jī)械通氣、亞低溫治療以及腸鳴音減小等具有胃潴留高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者[7-9]。螺旋形鼻腸管的盲插方式成功率不一，開始胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間也不一樣。美國(guó)實(shí)施腸內(nèi)腸外的營(yíng)養(yǎng)治療的指南表明，當(dāng)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定時(shí)，24～48 h之內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)治療，并且越早越好，一旦認(rèn)定鼻腸管經(jīng)過(guò)幽門便可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少?gòu)拈_始插管直到確定鼻腸管通過(guò)幽門所需的時(shí)間，盡快建立危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10-12]。

在螺旋形鼻腸管的置管方式中，床邊盲插法的運(yùn)用更加廣泛。本研究使用間歇推進(jìn)法盲插鼻腸管，48 h成功率達(dá)到90%，高于已有的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]。使用腹部按摩法以及鼻腸管管腔內(nèi)預(yù)置3條導(dǎo)絲插管法，雙導(dǎo)絲插管法以及胃內(nèi)注氣法等，插管成功率提升到82%～96%，而在X射線透視下或者是內(nèi)鏡下插管，成功率可以達(dá)到85%～95%以上，但是由于需要一定的設(shè)備以及費(fèi)用，且實(shí)施插管時(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)[13]。重癥顱腦損傷患者的耐受性較差，操作風(fēng)險(xiǎn)很高，不推薦使用X射線透視下或者是內(nèi)鏡下插管[14-16]。重癥顱腦損傷患者盲插成功概率，相比于一般的重癥患者更低，可能由于患者大多伴有胃腸道的功能紊亂，加上使用鎮(zhèn)靜藥等因素，致使胃腸動(dòng)力發(fā)生進(jìn)一步的減弱，不足以將懸空的40 cm長(zhǎng)的腸管在較短時(shí)間內(nèi)送至小腸[17]。

本研究將螺旋形的鼻腸管盲插入到患者的胃內(nèi)之后，每相隔一定的時(shí)間就推進(jìn)5 cm，充分考慮到了重癥患者的胃部動(dòng)力缺乏的因素，與此同時(shí)，也考慮到在操作的間歇時(shí)期，腸蠕動(dòng)的功能有利于鼻腸管的下行位置經(jīng)過(guò)幽門到小腸部位。觀察組的大多數(shù)患者在12 h之內(nèi)，實(shí)施置管成功之后，就可以提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減小了重癥患者需要等待的時(shí)間，有助于調(diào)節(jié)其預(yù)后。間歇推進(jìn)插管法與普通的置管方式比較并未加大胃腸黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生概率，也未發(fā)生呼吸道異位或消化道穿孔等并發(fā)癥，表明此方式較為安全有效，并且該方式比較容易掌握，不加大成本[18]。

間歇推進(jìn)插管法對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)效性較高，且安全有效，可推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]魏春勇，鄭麗華，高飛，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者炎癥反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20(1)：19-21.

[2]車媛，張?jiān)疲S瑾.持續(xù)性植物狀態(tài)患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(7)：70-71.

[3]蔣建紅，劉文明，周杰，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者胃腸道功能的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2015，10(5)：435-436.

[4]吳劍.重癥顱腦損傷病人對(duì)不同蛋白質(zhì)含量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持反應(yīng)的研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(6)：377-378.

[5]李育平，張恒柱，佘磊，等.納洛酮治療急性重癥顱腦損傷的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(3)：204-208.

[6]毛靖寧，湯黎明.新型動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵的研制[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11(3)：50-53.

[7]鐘鴻波，柳德元，張開權(quán)，等.院前急救早期氣管插管對(duì)重癥顱腦損傷患者的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)臨床研究，2014，27(11)：1362-1364.

[8]俞建臣，湯可，趙亞群，等.顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后咀嚼功能損害危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11(12)：19-21.

[9]徐靜娟，景新華，王紅，等.重型顱腦損傷患者盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管的可行性和安全性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(1)：143-145.

[10]劉艷，石曉卉，肖東，等.烏司他丁治療多發(fā)傷合并重癥顱腦損傷效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(6)：35-40.

[11]徐旭，李志偉，董浩，等.腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、血小板活化因子與重癥顱腦損傷凝血功能障礙的相關(guān)性探討[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(5)：31-34.

[12]何麗群.重癥顱腦損傷患者發(fā)生感染性肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21(5)：595-597.

[13]顧愛紅.人工氣道集束化護(hù)理策略對(duì)重癥顱腦損傷患者肺部感染的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(20)：63-65.

[14]陳玉軍.老年重癥顱腦損傷患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的體會(huì)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(16)：4057-4058.

[15]張立國(guó)，胡玲紅，劉增輝.纖維支氣管鏡吸痰對(duì)重癥顱腦損傷氣管切開患者效果的觀察分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(28)：3989-3991.

[16]楊玉玲，張巧萍，李平，等.主動(dòng)式鼻腸管置管法在重型顱腦損傷合并胃癱患者中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，42(4)：389-390.

[17]Bertechini AG，Mazzuco H，Rodrigues EC，et al.Study of the utilization of light egg-type males：a proposal for the sustainability of the egg industry[J].Poult Sci，2014，93(3)：755-761.

[18]Kim YH，Jung SW，Nam GE，et al.High intraocul ar pressure is associated with cardiometabolic risk factors in South Korean men：Korean National Health and Nutrition Examination Survey，2008-2010[J].Eye(Lond)，2014，28(6)：672-679.