聶文輝 劉祥丹 王海洋 邱 凌 羅 林 王德康

泌尿系結(jié)石在我國(guó)人群患病率約為1%～5%，其發(fā)病率和患病在不同地區(qū)之間存在顯著差別，南方發(fā)病率明顯高于北方。全國(guó)泌尿外科住院患者中有約1/3為結(jié)石病患者，而其中多數(shù)為上尿路結(jié)石，泌尿系統(tǒng)結(jié)石若治療不及時(shí)，將可能導(dǎo)致腎功能損害及發(fā)展為尿毒癥可能[1-3]。結(jié)石中直徑較大而且表面粗糙質(zhì)地較硬的泌尿系結(jié)石，外科手術(shù)治療最為可靠，是目前臨床上的首選治療方式。

近年來(lái)，隨著腔鏡泌尿外科及泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療方式也逐漸趨于微創(chuàng)化[4-6]。目前常用的外科微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及經(jīng)輸尿管鏡下碎石取石術(shù)等，也有將數(shù)種微創(chuàng)手術(shù)方法聯(lián)合運(yùn)用的案例[4-6]。臨床手術(shù)中多選擇首先于輸尿管內(nèi)留置雙J管一段時(shí)間，以利于再次行2期輸尿管鏡下碎石術(shù)，保證順利進(jìn)鏡并完成碎石手術(shù)。本研究針對(duì)經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管以及退鏡后沿超滑導(dǎo)絲推管留置雙J管兩種不同的留管方法，對(duì)比其應(yīng)用于輸尿管鏡下碎石取石術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2016年12月在四川石油管理局總醫(yī)院住院治療的130例輸尿管結(jié)石患者，按住院號(hào)的奇偶性隨機(jī)將患者分為觀察組(60例)和對(duì)照組(70例)，觀察組術(shù)后采用經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管，對(duì)照組術(shù)后采用退鏡后沿超滑導(dǎo)絲推管留置雙J管。觀察組中男性41例，女性19例；平均年齡(56.90±5.07)歲；結(jié)石位于左側(cè)28例(占46.67)，右側(cè)29例(占48.33)，雙側(cè)3例(占5.00)；位于輸尿管上段28例(占46.67)，中段11例(占18.33)，下段19例(占31.67)，其他位置2例(占3.33)。對(duì)照組中男性48例，女性22例；平均年齡(55.12±5.03)歲；結(jié)石位于左側(cè)33例(占47.14)，右側(cè)35例(占50.00)，雙側(cè)2例(占2.86)；位于輸尿管上段34例(占48.57)，中段12例(占17.14))，下段21例(占30.00)，其他位置3例(占4.29)，兩組疾病情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體可比性。所有患者均知情同意。

表1 兩組患者在雙J管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)］

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)無(wú)感染；③能配合本研究。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心腎功能損害患者；②泌尿系統(tǒng)其他疾?。虎蹛盒阅[瘤患者；④不能配合完成本研究。

1.3 治療方法

(1)觀察組。采用經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管法，進(jìn)鏡至輸尿管或腎盂，沿輸尿管鏡插入導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后將雙J管涂以石蠟油潤(rùn)滑，將雙J管及推管套在導(dǎo)絲上，用推管將雙J管經(jīng)輸尿管鏡推入腎盂，逐漸退鏡，并于膀胱頸口處可見(jiàn)雙J管推管結(jié)合部時(shí)停止退鏡，拔走導(dǎo)絲，雙J管一端自然盤(pán)曲于膀胱內(nèi)。

(2)對(duì)照組。采用退鏡后沿超滑導(dǎo)絲推管留置雙J管法，常規(guī)進(jìn)鏡至輸尿管或腎盂，插入導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后留置導(dǎo)絲退鏡，將導(dǎo)絲及雙J管分別涂以石蠟油潤(rùn)滑，將雙J管及推管套在導(dǎo)絲上，再次經(jīng)尿道放入輸尿管鏡入膀胱，內(nèi)窺鏡下用推管將雙J管推入輸尿管，并于膀胱頸口可見(jiàn)推管時(shí)停止推管，拔走導(dǎo)絲，雙J管一端自然盤(pán)曲于膀胱內(nèi)。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較留置雙J管期間兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況，以及拔管后1個(gè)月隨訪，通過(guò)B超、腹部X射線平片及靜脈尿路造影了解排石情況；比較兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和構(gòu)成比例(%)表示，治療前后比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者雙J管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況

雙J管留置期間，對(duì)照組患者膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染及滑脫并發(fā)癥的發(fā)生率均高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.637，x2=24.710，x2=9.307，x2=5.698，x2=8.288；P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者碎石成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況

全部碎石手術(shù)結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，兩組患者在結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較結(jié)果顯示，兩組均全部清除結(jié)石，清除率均為100.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0，P＞0.05)；觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為1.67%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.698，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者碎石成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[%(例)]

3 討論

經(jīng)鏡體內(nèi)方式留置雙J管，管徑較小，適用于無(wú)嵌頓，結(jié)石不大，無(wú)狹窄，輸尿管穿孔等情況；具有操作簡(jiǎn)便，留置過(guò)程可視等特征，可較有效地避免退鏡后沿超滑導(dǎo)絲推管，超滑導(dǎo)絲滑脫以及雙J管留置不到位，避免再次進(jìn)輸尿管鏡，重新留置超滑導(dǎo)絲；有些情況下還可見(jiàn)超滑導(dǎo)絲沿輸尿管穿孔部位滑出，導(dǎo)致雙J管沿穿孔部位留置在輸尿管外，容易出現(xiàn)需要開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)穿孔的問(wèn)題[7-9]。沿超滑導(dǎo)絲留置雙J管具有可以留置各種管徑雙J管的特征，對(duì)于管徑大的導(dǎo)管也可以使用，適用于輸尿管連續(xù)性無(wú)破壞、無(wú)穿孔、狹窄以及無(wú)需行輸尿管鏡探查需較長(zhǎng)時(shí)間留置雙J管的各種情況。然而，這種方法不可視且操作復(fù)雜，滑脫、滑出的可能性相對(duì)大，尤其是當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，術(shù)中需要多次反復(fù)操作，有可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[9-11]。臨床上對(duì)于二者的選擇是如無(wú)特殊情況，或術(shù)中有微小穿孔，結(jié)石術(shù)后常規(guī)留管選擇經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留管。如術(shù)中合并狹窄需選用型號(hào)較大雙J管的情況，可選擇沿超滑導(dǎo)絲留置雙J管軟鏡需預(yù)留雙J管，需要較大直徑雙J管，無(wú)需行輸尿管鏡檢查可選用沿超滑導(dǎo)絲留置雙J管。本研究中，觀察組和對(duì)照組患者均以輸尿管上段結(jié)石的比例最高，輸尿管鏡治療上段結(jié)石輸尿管鏡體進(jìn)入輸尿管距離較輸尿管中下段結(jié)石長(zhǎng)，操作較輸尿管中下段結(jié)石復(fù)雜、操作時(shí)間較長(zhǎng)，輸尿管黏膜損傷較輸尿管中下段結(jié)石大等因素導(dǎo)致膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染較中下段更明顯。對(duì)照組患者膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染及滑脫并發(fā)癥的發(fā)生率均高于觀察組，與觀察組較對(duì)照組縮短操作時(shí)間、減少操作步驟有關(guān)。但雙J管畢竟屬于異物，因此臨床上很多時(shí)候難于避免其留置而引起輸尿管的異物反應(yīng)，同時(shí)留置期間還可能刺激輸尿管壁組織使其纖維變性，或者導(dǎo)致感染及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥出現(xiàn)。目前，雖然雙J管本身的制作工藝和材料等方面不斷得到改進(jìn)，而且組織相容性也在不斷提高，但臨床上仍有很多患者留置雙J管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等不適感，甚至引起發(fā)熱或較為嚴(yán)重的泌尿系感染等[10-15]。本研究中，雙J管留置期間，并發(fā)癥發(fā)生情況提示膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染以及滑脫的發(fā)生率均為觀察組較高。全部碎石手術(shù)結(jié)束后1個(gè)月，兩組患者在結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較結(jié)果提示，兩組在結(jié)石清除率方面均可全部清除結(jié)石；而觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為1.67%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，提示經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管在臨床上并發(fā)癥少，更值得臨床優(yōu)先選擇使用。

經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管，以及退鏡后沿超滑導(dǎo)絲推管留置雙J管應(yīng)用于輸尿管鏡下碎石取石術(shù)的結(jié)果表明，較經(jīng)輸尿管鏡鏡體內(nèi)留置雙J管更優(yōu)，臨床上可酌情優(yōu)先選用。

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