李靜靜

[摘要] 探索Mini-CEX在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。對內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師在1年的培訓(xùn)期間，在過程考核中采用Mini-CEX評價法，并發(fā)放調(diào)查問卷了解住院醫(yī)師及帶教老師的評價。Mini-CEX評價法能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提升臨床能力和帶教老師的教學(xué)水平。在過程考核中采用Mini-CEX評價法能更好地提高內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] Mini-CEX；過程考核；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（c）-0100-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重在過程，目前該院將Mini-CEX應(yīng)用于過程考核來提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和提升臨床能力和帶教老師的教學(xué)水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院2015級參加內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師60名為觀察組，男生32名，女生 28名，平均年齡25.8歲，其中本科54名，碩士6名。

1.2 研究方法

觀察時間2016年5月—2017年4月，了解60名住院醫(yī)師在1年的培訓(xùn)期間Mini-CEX評價法的應(yīng)用情況。

Mini-CEX評估項目有病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力考核。考核量表使用時采取參與性觀察方法。在整個觀察時間內(nèi)住院醫(yī)師共輪轉(zhuǎn)4個內(nèi)科專業(yè)，每個專業(yè)輪轉(zhuǎn)時間3個月，要求每月至少進行1次Mini-CEX評價，每位住院醫(yī)師在此期間至少進行12次評估。

帶教老師結(jié)合評價表的7個項目，觀察住院醫(yī)師接診患者的能力，內(nèi)容包括病史采集+查體，每次時間大約 20～30 min，其中觀察診療行為 15～20 min；反饋與評價5～10 min，現(xiàn)場即時給予反饋與評價，先由住院醫(yī)師自我反饋，然后由帶教老師進行評價。Mini-CEX評價法不打分數(shù)，只進行評級，不與學(xué)員的績效獎金掛鉤。

每次換專業(yè)進行1次出科考核，考核結(jié)果與學(xué)員的績效獎金掛鉤。

1.3 學(xué)生評價

通過發(fā)放問卷調(diào)查住培醫(yī)師對mini-CEX評價的反饋意見。問卷內(nèi)容見表1，共發(fā)放問卷60份，回收問卷60份。

1.4 教師評價

通過發(fā)放問卷調(diào)查帶教老師的反饋意見。問卷內(nèi)容見表2，共發(fā)放問卷115份，回收問卷115份。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師問卷結(jié)果

如表1所示，通過對60名住院醫(yī)師的調(diào)查，95%的住院醫(yī)師認為Mini-CEX評價法能明確學(xué)習(xí)目標，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)習(xí)效果；91.7%的學(xué)員認為能及時得到反饋，提高學(xué)習(xí)積極性；在培養(yǎng)能力方面96.7%的學(xué)員認為能幫助提升臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力；73.3%的住院醫(yī)師愿意接受Mini-CEX評價；培訓(xùn)效果方面70%的住院醫(yī)師認為效果優(yōu)于出科考核。23.3%的住院醫(yī)師認為Mini-CEX評價法可以用出科考核替代；26.7%的住院醫(yī)師認為Mini-CEX評價法增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)，21.6%住院醫(yī)師認為Mini-CEX評價法增加精神壓力。

2.2 帶教老師問卷結(jié)果

如表2所示，通過對115位帶教老師的調(diào)查，92.2%的老師認為Mini-CEX評價法能明確住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，提升學(xué)習(xí)效果；82.6%的老師認為及時給予反饋，提高帶教老師的教學(xué)水平；在培養(yǎng)能力方面90.4%的老師認為能幫助提升住院醫(yī)師臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力；80.0%的帶教老師認為自己在1年的觀察期內(nèi)按上述要求完成了Mini-CEX評價法；97.4%的帶教老師認為Mini-CEX評價法適合應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；培訓(xùn)效果方面46.9%的帶教老師認為效果優(yōu)于出科考核。55.7%的老師認為Mini-CEX評價法評價法可以用出科考核替代；25.2%的老師認為Mini-CEX評價法增加了工作負擔(dān)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最主要的目標是培養(yǎng)合格臨床能力的醫(yī)師。對住院醫(yī)師臨床能力的評估，最好的方式應(yīng)該是在臨床的實踐工作中進行。在原來的評估中應(yīng)用較多是終結(jié)性評價，存在反饋時間長，并且學(xué)生不能及時接受到反饋信息，短時間內(nèi)存在教與學(xué)之間信息的不對稱，學(xué)生不能很快明白自己的不足并改正[1]。形成性評價是在教學(xué)活動中，為保證教學(xué)目標順利實現(xiàn)而進行的明確學(xué)生學(xué)習(xí)成果的評價方式，具有反饋、鼓勵、指導(dǎo)的特點[2]。

Mini-CEX是形成性評價的一種，1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會對在傳統(tǒng)的CEX 基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測評工具[3]。實施方法是帶教老師通過觀察1名住院醫(yī)師接診患者的情況，觀察結(jié)束后，帶教老師根據(jù)表單上的7個項目給予考核評價與教學(xué)反饋，它的優(yōu)缺點有以下幾個方面。

3.1 提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)目的性、積極性及幫助提升臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力

上述問卷調(diào)查里住院醫(yī)師和帶教老師分別對提高了學(xué)習(xí)的目的性與積極性的贊成比率分別為95%和92.2%；對幫助提升臨床能力的贊成比率分別96.7%和90.4%。Mini-CEX評價量表用于住院醫(yī)師接診患者時觀察他的醫(yī)療表現(xiàn)，評價他的病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力，根據(jù)每項能力進行評估、反饋，住院醫(yī)師了解到自己的弱項在哪里，朝著這個方向改進，待到下次考核進行后與上次考核結(jié)果進行比較，了解到在一個學(xué)習(xí)周期里哪種能力得到了提升，使得學(xué)習(xí)更有目的性[4]。

Mini-CEX評價法是帶教老師與住院醫(yī)師單獨進行反饋[5]，不以區(qū)分住院醫(yī)師的優(yōu)良程度為目的，不與績效掛鉤，根據(jù)反饋住院醫(yī)師了解到自己的不足，帶教老師指出優(yōu)點及需要改正的地方，住院醫(yī)師更容易接受這些不足，學(xué)習(xí)的積極性更高。

因為學(xué)習(xí)的目的性、積極性更高，依據(jù)評估方案，有的放矢，更能幫助提升住院醫(yī)師臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力。同時老師則了解在教學(xué)過程中需要在哪個地方加強改進，提升教學(xué)效果，改進教學(xué)方法。

3.2 反饋時效

反饋時效周期短，簡便易行[3]，不受場地和時間的限制。因為帶教老師通過觀察1名住院醫(yī)師接診患者的情況，每次時間20～30 min，每個月進行1次，可以在門診、病房、急診等隨時隨地實現(xiàn)這項教學(xué)工作。評價周期短，反饋及時，短時間內(nèi)就能幫助住院醫(yī)師了解自己的實踐能力的差距并進行改進，教學(xué)地點多樣，可隨時隨地對住院醫(yī)師的能力進行分級評估反饋，可以在平時的醫(yī)療工作中同時進行，并不與住院醫(yī)師的績效掛鉤，能盡可能地減少住院醫(yī)師的心里壓力，并不增加帶教老師與住院醫(yī)師的工作和學(xué)習(xí)負擔(dān)。

在問卷中，1年的觀察時間內(nèi)帶教老師都能按要求完成的比率僅80.0%，73.3%的住院醫(yī)師愿意接受Mini-CEX評價法；在老師方面的原因可能是因為教學(xué)意識不強或臨床工作過于繁忙而造成一部分老師不能按要求一個月進行一次Mini-CEX評價。在住院醫(yī)師方面的原因可能是學(xué)生自身業(yè)務(wù)能力不足或心理素質(zhì)較差，面對考核心理壓力大過于緊張或醫(yī)療能力欠佳而不愿意進行。在問卷中26.7%的住院醫(yī)師認為Mini-CEX評價法增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)，21.6%住院醫(yī)師認為增加了精神壓力。所以在問卷中有23.3%的住院醫(yī)師和55.7%的帶教老師贊成用出科考核替代Mini-CEX評價法來減少考核次數(shù)，減少其工作或?qū)W習(xí)負擔(dān)[6]。

3.3 效果方面

通過問卷70%的住院醫(yī)師和46.9%的帶教老師認為Mini-CEX評價法培訓(xùn)效果優(yōu)于出科考核。住院醫(yī)師在面對出科考核時會進行突擊的復(fù)習(xí)，考后忘記的惡性循環(huán)，結(jié)果反饋時間長，學(xué)習(xí)的修正效果不明顯，促進作用不如形成性評價，所以較多的住院醫(yī)師認為通過Mini-CEX評價法培訓(xùn)效果更佳，能把精力更多地放在學(xué)習(xí)的過程中，獲得更多的知識，而不需要單純地追求正確答案和分數(shù)。但帶教老師方面認為出科考核更容易組織，覆蓋面更全、更公平，受老師的偏愛。

3.4 適合應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

內(nèi)科學(xué)的方法是通過病史詢問或面談后，進行理學(xué)檢查，根據(jù)病史與檢查所見做實驗診斷與影像檢查，在眾多鑒別診斷中排除可能性較低者，獲得最有可能的診斷；獲得診斷后，進行內(nèi)科治療，調(diào)整藥物使用，防止并處理并發(fā)癥和/或合并癥。依據(jù)Mini-CEX評價法量表的7項內(nèi)容評價住院醫(yī)師在臨床診治中的表現(xiàn)，通過化驗及檢查結(jié)果回示之前對患者的病情分析與判斷，調(diào)整治療方案[7]。內(nèi)科教學(xué)所需要培養(yǎng)的能力與Mini-CEX吻合度較高，適合用于內(nèi)科臨床教學(xué)。在問卷中97.4%的帶教老師贊成將其應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)支持了上述觀點。

3.5 Mini-CEX評價法的局限性

因為是一位帶教老師評價一位學(xué)生，每位老師的評分尺度不同，通常年資高的老師評分會相對偏低。為改進弊端，可以通過師資培訓(xùn)來提高評價的同質(zhì)性，在保證住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性的情況下更真實地指導(dǎo)。

綜上所述，Mini-CEX評價法在該院內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已得到廣泛應(yīng)用，它有利于激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)習(xí)效果，提高帶教老師的教學(xué)水平，保證培訓(xùn)質(zhì)量等優(yōu)點。雖然還存在一些不足，但通過一系列的改進措施，使其更好地應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)。

[參考文獻]

[1] 樸杰，楊琳麗，曹德品.關(guān)于形成性評價的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（5）：4-5.

[2] 曹妍，祁贊梅，曹雅明.形成性評價在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（2）：23，62.

[3] Kieran， Walsh. The costs and utility of the mini-CEX[J].Medical teacher，2013，35（9）：789.

[4] 陳麗燕，馮冰霞，邱秀媚，等.形成性評價模式用于教學(xué)查房以提高學(xué)生的核心能力[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（13）：1918-1920.

[5] Hancock AB，Brundage SB.Formative feadback，rubfice and assessment of professional competency through a speech—language pathology graduate program J Allied Health[J].2010 Summer，39（2）：110-119.

[6] 蘇薇，邵珠建，黃美穎.Mini-CEX在消化內(nèi)科實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（22）：67.

[7] 張妲.以Mini-CEX為基礎(chǔ)的主治醫(yī)師查房模式在內(nèi)分泌科的實踐[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（3）：12-13.

（收稿日期：2018-04-30）