金杰 楊子濤

[摘要] 臨床醫(yī)學本科階段的實習是醫(yī)學生將自己所學到的醫(yī)學理論知識應用于臨床實踐當中，實踐中有利于提高自身的臨床思維與技能，將學到的醫(yī)學知識結合病人具體應用，鞏固提升醫(yī)學理論知識。近年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，越來越多的大中城市三乙以上的醫(yī)院要求報考工作者必須是研究生及以上學歷，而這一系列改變促進了一輪“考研熱”的產(chǎn)生。而我國現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)學院校本科五年制的臨床醫(yī)學實習時間又與考研備考時間相沖突， 為了解決這一矛盾性，該文將從近年來針對我國一些醫(yī)學院校對于考研與實習時間沖突的解決方案與改革舉措等進行相關探討，對如何提高醫(yī)學生的實習質(zhì)量與考研成功率提出相關看法。

[關鍵詞] 臨床醫(yī)學；實習改革；醫(yī)學考研

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（b）-0190-03

2014年教育部等6部委聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，提出加快構建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，要求2015年起全面推行“5+3”一體化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式[1]。在該模式下臨床醫(yī)學專業(yè)本科生畢業(yè)生可通過考取臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士后畢業(yè)之際可獲得三甲醫(yī)院規(guī)培證，碩士學位證，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，畢業(yè)證，即所謂的“四證合一”。這也從側(cè)面也說明了對于醫(yī)學生來說考研已經(jīng)成為了一個流行趨勢，然而現(xiàn)實中醫(yī)學生也面臨著大五的醫(yī)院臨床實習階段，而這不可避免地會與考研復習時間相沖突，導致了越來越多的實習生對臨床實習越發(fā)的不加以重視，不專心實習，轉(zhuǎn)而把更多的時間用來復習考研科目，這一行為對于本科即將畢業(yè)的醫(yī)學生的相關臨床思維與工作能力的提升有害而無利。那么該如何解決這一矛盾成了我國一些醫(yī)學高?，F(xiàn)階段急需解決的問題。

1 本科階段醫(yī)學生實習的重要性

臨床醫(yī)學是一門理論性和實踐性都很強的學科。醫(yī)學生的臨床實習是他們從學生轉(zhuǎn)變成為一名醫(yī)生的關鍵，因此臨床實習無疑是醫(yī)學教育中最重要、最關鍵的環(huán)節(jié)之一[2]。臨床醫(yī)學的學生經(jīng)過前期4年的專業(yè)理論知識的學習，已經(jīng)掌握了一定的專業(yè)醫(yī)學知識和相關操作技能，而實習是將已經(jīng)學到的臨床知識和操作技能在臨床上加以運用，真正能夠為學生之所用。毫無疑問，高質(zhì)量的臨床實習對一個醫(yī)學生來說是終身受益的，在醫(yī)院實習期間會有各科室高水平的帶教老師進行疑難病例的分析討論，這些都在一定程度上能改變學生的思維方向，學生通過實習將課本上的理論知識運用到臨床上，不斷提高自己的實際臨床能力，為以后當一名合格的醫(yī)生做好準備。

2 醫(yī)學生考研的重要性

隨著我國醫(yī)學教育的不斷改革和發(fā)展，一些大中城市越來越需要相關高水平醫(yī)學人才，與此同時，一些醫(yī)院的錄取門檻越來越高，許多三甲醫(yī)院只招收研究生及以上學歷者，這必然導致了許多有志向的學生想通過考研這條路來改變自己的學歷，同時經(jīng)過研究生的學習，亦能夠進一步加深相關臨床知識的理解，拓寬自己的思維，了解醫(yī)學前沿知識，成為一個更加優(yōu)秀的醫(yī)生或科研者?？梢哉f研究生考試是一個通向高水平醫(yī)學平臺的跳板，所以越來越來越多的醫(yī)學生參與到考研大軍當中。

3 我國現(xiàn)階段醫(yī)學本科生實習現(xiàn)狀以及與考研的沖突

目前我國本科五年制的臨床醫(yī)學專業(yè)一般都是等到大四課程全部結束，然后開始到各醫(yī)院進行實習，一直延續(xù)到大五的下半學期，在此期間學生要輪轉(zhuǎn)大概10～12個月的時間，在各科室輪轉(zhuǎn)期間要分管患者、寫病史病程記錄、給患者換藥拆線、上手術臺幫醫(yī)生拉鉤打結、參與教學查房、聽學術講座等一系列工作，比較繁忙。然而因為與考研時間的相沖突，事實上有許多實習生存在著經(jīng)常逃實習、逃講座等情況，這導致相當一部分同學對參加臨床實習的熱情度不高，存在得過且過的心里。這顯然違背了醫(yī)學高校對臨床實習的初衷，即提高培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力及工作能力。與此同時，隨著考研的熱潮，考研難度也愈發(fā)增加，研究生院校的報錄比逐年提高。

實習生一方面因?qū)嵙晳B(tài)度不端正經(jīng)常逃離實習而導致這一重要的實習階段并沒有真正地學到相關臨床應用知識和技能，而另一方面又因為實習時間的占用而導致不能全心全意地備戰(zhàn)考研，魚和熊掌皆不可得。這一現(xiàn)象導致了現(xiàn)實中一些學校的考研成功率也并沒有多少提高，大多數(shù)學生只進入到當?shù)氐目h級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等進行工作。而對于其他的一些高校，雖然在考研率逐年攀升的同時，似乎越來越多的臨床醫(yī)學生重理論輕實踐，有應試化、功利化的趨勢[3]。如果學生在實習期間沒有注重實踐操作，并沒有將課本理論知識應用到相關疾病的治療當中，那么對于實習生本人來說是一筆巨大的損失，而對于工作單位醫(yī)院來說又要花更多的時間去重新培養(yǎng)。

4 相關的改革起源

2009年，復旦大學附屬中山醫(yī)院啟動了面向“行業(yè)內(nèi)社會人”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作。2010—2014年，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全行業(yè)覆蓋背景下，上海市各級醫(yī)療機構不再聘用未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學院校畢業(yè)生從事臨床工作?！?+3”模式開始在上海高校開始實施，引領了我國臨床人才體系培養(yǎng)改革的方向。上海市5所高校圍繞臨床醫(yī)學教育改革進行了系統(tǒng)的理論研究和實踐探索，構建了適合國情的“5+3”臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。該模式不僅探索了我國研究生臨床技能水平提高的根本途徑，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實質(zhì)性結合，促進了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立健全，而且創(chuàng)新了“5+3”為主體的我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，明確了醫(yī)學教育結構優(yōu)化和學制學位調(diào)整的改革方向，同時也引領了我國其他領域?qū)I(yè)學位教育模式改革[4]。在嘉興學院醫(yī)學院的2014級臨床醫(yī)學專業(yè)實行了該校第一屆實習時間節(jié)點改革的教學模式，即前三年就完成了基本上所有的醫(yī)學課程，大四就踏入醫(yī)院進行規(guī)范化實習，大五回校準備2019考研的準備工作，這是邁向改革跨出的第一步。

5 改革內(nèi)容

5.1 醫(yī)院相關措施

5.1.1 評選實習之星 教學醫(yī)院進行組織，開展反思性筆記加臨床實習征文，這些都是是重要的臨床工作經(jīng)驗性文字，其撰寫和匯集保存寶貴的病歷資料，在對征文進行遴選評定后，擇優(yōu)依托微信公眾號及校內(nèi)紙媒刊物進行宣傳推廣[5]。通過對實習生的出科評價，出科考試評選優(yōu)秀的實習生，這些優(yōu)秀的實習生能起到模范作用，促使更多的醫(yī)學生對實習端正態(tài)度。

5.1.2 開展實習醫(yī)學生交流會 醫(yī)學生在臨床實習中會有很多疑惑和以及很多心得，教學醫(yī)院可以定期進行實習生臨床實習心得交流會，讓有心得的實習生進行上臺演講，分享自己在實習過程中的碰到有意義或者讓自己有收獲的事情，或者講講與患者如何溝通交流的心得等，這些活動有助于實習生們提高實習的熱情。

5.1.3 引入激勵措施 臨床實習階段中的學員還沒能具備嫻熟的外科臨床技巧，在遇到真實的問題時也通常感覺到很迷茫[6]。并且醫(yī)學知識也不能融會貫通，教學醫(yī)院可以定期舉行醫(yī)學知識競賽，外科操作競賽，讓實習生真真切切參與到實習來，把所學的知識應用到實習中，真正的激發(fā)實習熱情。

5.2 學校相關措施

將通過以下措施進行改革：①改變傳統(tǒng)教學方法。②改變實習時間，適當縮減基礎課程時間 ，提早進入臨床實習，確保實習質(zhì)量。③專業(yè)課程的時間改革。④在實習管理上加大監(jiān)督力度，激勵學生產(chǎn)生對臨床知識刻苦專研的精神。⑤當適當提高臨床實習表現(xiàn)成績占畢業(yè)成績的比例，使其成為促進實習學生的動力。⑥大五進行對要考取科研型碩士研究生或者專業(yè)型研究生的學生采取不同的培養(yǎng)方法，為他們的考研指引方向。

5.2.1 改變傳統(tǒng)教學方法 傳統(tǒng)教學方法是以基礎性的知識大綱講授為主要內(nèi)容，教育方式多為“填鴨式”教學，所以學生往往是被動接受知識，而非真正、靈活地掌握知識，學習過程中缺乏積極性、主動性和臨床思維能力[7]。

5.2.2 本科臨床實習時間的節(jié)點改革 針對目前我國的五年制臨床本科的實習時間，可以改為大三實習，大四下半學期結束，大五繼續(xù)回來學習并不耽誤考研，在針對臨床實習生實習過程中存在，比如基礎知識掌握的不扎實，人體解剖知識的不明白，外科操作的再培訓，學?？墒占瑢W們的意見，然后大五可繼續(xù)安排相關課程的老師繼續(xù)予以上課，輔導。

5.2.3 專業(yè)課程的時間改革 通過延遲一些非醫(yī)學類課程的學習，可以轉(zhuǎn)為大五來上課，讓學生在大一至大三期間學完醫(yī)學課程加臨床見習，然后進入直接進入臨床實習，減少學生的考研負擔，讓同學全心投入到實習當中來，增強實習的同學求知欲。對于臨床實習，引導實習生認識到臨床實習的重要性，讓學生明確自身的任務，明確實習階段的重要性，增強學生實習的目的性，避免盲目感，提高其實習積極性[8]。讓實習的學生真正認識到臨床實習對于臨床能力培養(yǎng)的價值所在，確保在他們臨床實習中擁有不菲的收獲。

5.2.4 在實習管理上加大監(jiān)督力度 對于教學醫(yī)院來說，應當加強教學管理，例如簽到制度，操作紀錄，帶教老師的對學生的管理，不讓學生遲到早退，對于實習科室的常見病，多發(fā)病適當進行提問，督促學生看書，加深對該科室疾病譜的理解。

5.2.5 應當適當提高臨床實習表現(xiàn)成績占畢業(yè)成績的比例 學校通過此種措施，根據(jù)帶教醫(yī)院對于他們的在臨床上的表現(xiàn)打分，提高占畢業(yè)成績比例，這樣能夠督促學生認知實習的重要性，使學生專心于實習，督促他們詢問病史詳細，熟知無菌管理，規(guī)范化基本外科操作等，讓他們確確實實在臨床上獲得收獲。

5.2.6 對要考科研型或?qū)I(yè)型研究生采取不同培養(yǎng)方案，為考研指引方向 對于那些要考取碩士的學生進行適當?shù)目佳兄笇?，解答他們在考研上的疑惑，學校可以組織考研交流會，比如往屆成功考研學長的經(jīng)驗交流，考研走的彎路，考研復試與初試的注意事項等，加大他們考研成功的砝碼，有助于他們未來的發(fā)展。

6 改革的優(yōu)越性

6.1 減少學生實習與考研的時間沖突

在實習階段，某些實習醫(yī)院未能夠制定嚴格的管理方法，缺乏對實習階段學生的管理。因為通常在實習階段內(nèi)，教師通常應當給予實習必要的實習評價。然而，有些帶教師有時候會覺得學生正處在考研或是選擇工作的的階段，無法在臨床實習上投入太多的精力。

6.2 有助于實習醫(yī)院的教學工作的順利展開

受到這種想法影響，帶教老師教師通常會放松監(jiān)督，只是走一個形式化的過場，以至于實習考核并沒能達到真正的所需要的效果，導致實習學生忽視了臨床實踐，沒有真正重視培育臨床技能，然而改革后，帶教老師不用擔心學生的考研與找工作，能全心全意，盡責地進行帶教和管理，能夠使教學工作順利的展開。

6.3 醫(yī)學院可在大五針對醫(yī)學生一些疑問課程展開相關教學活動

通過大四一年的實習，學生經(jīng)過臨床的10個月或者1年的認真實習中，覺得自己缺乏某一方面知識的漏洞或是無法理解或是操作不熟，醫(yī)學院?？蛇M行調(diào)查問卷，收集學生的疑惑，便于大五開展一些答疑課程，幫助學生更好地理解臨床以及知識的在鞏固，有助于學生在接下來考研中有足夠的時間進行準備和找工作中具備的扎實的理論基礎和嫻熟的操作技能。

7 改革的不足之處

7.1 增加醫(yī)學生的課業(yè)負擔

由于通過壓縮把本應該四年需要學完的課程，在大三內(nèi)學院，肯定會增加學生的學習負擔，可能會導致有些同學心有余而力不足，減少了課外活動時間，交際時間，因為醫(yī)學課程的繁重會大幅度減少他們消遣的時光。

7.2 有拔苗助長的可能，學生基礎理論不扎實

因為這種高壓式的學習模式，會導致學生理論學得不夠扎實，操作不夠嫻熟，可能會導致在臨床上操作的不協(xié)調(diào)。

7.3 引起一部分不考研同學的逆反心理

首先，并不是每個同學都要考研，有些同學可能想直接去工作了，這樣的改革，可能并不適合他們，過多的壓縮課程，可能并不受他們的認可，執(zhí)行度不高，導致與改革所期望的差距過大。

8 改革的現(xiàn)實意義與未來展望

該如何通過臨床實習提高學生的醫(yī)學知識與臨床的結合度，以及改善學生們的實習與考研沖突，應該是醫(yī)學院領導以及各個教學醫(yī)院的各個教學部門人員應該努力思考并能夠想出合適新一代臨床實習生的解決方案。努力提高臨床實習水平，尋求出能夠平衡醫(yī)學生們實習與考研的矛盾，為培養(yǎng)新一代優(yōu)秀的高素質(zhì)的醫(yī)學人才做出努力。此種五年制臨床醫(yī)學實習時間模式的改變可以規(guī)避與考研的沖突，讓學生能夠認真地參與臨床的實習當中來，使學生的臨床能力大大的提高，從而避免學位證與臨床能力不符的的現(xiàn)象，是利大于弊的。

與此同時，大五空下來的4～6個月能夠使學生有足夠的時間準備考研，能增加學生考研的成功率，也能提高醫(yī)學院的考研率。而之前的的高質(zhì)量臨床實習有助于醫(yī)學生加強對課本的理解程度，真正讓知識用于臨床，讓臨床實習真正不成為雞肋，食之無味，棄之可惜。而新的醫(yī)療模式要求醫(yī)務工作者不僅要有扎實的醫(yī)學基礎知識，嫻熟的專業(yè)技能，還要具備良好的人際交往能力、溝通能力、職業(yè)道德素質(zhì)等人文素養(yǎng)[9]。但現(xiàn)階段醫(yī)學模式下中，因為種種緣由，臨床能力和操作能力比較滯后于醫(yī)學理論、醫(yī)學生大部分理論勝于操作，與患者溝通能力缺乏，因此不僅需要提高醫(yī)學生的臨床技能，增加實習階段學生實際動手的機會，而且鼓勵實習與患者溝通，這樣助于增強學生面對患者時的自信。因此應當在實習之初以各種方式迅速提高臨床醫(yī)學生的臨床技能“5+3”學制是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革的必然產(chǎn)物，培養(yǎng)具有較高臨床技能水平的高素質(zhì)臨床醫(yī)師是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的根本保障[10]?，F(xiàn)今的醫(yī)學院校應該積極研究新的學制改革方向，以提高實習生臨床能力為重心，分割考研與實習的連接線，探索出新的適應我國目前臨床實習體系，為社會培養(yǎng)出具有專業(yè)的醫(yī)學人才作出貢獻。

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（收稿日期：2018-01-15）