李冬盎

[摘要] 隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和軍事實(shí)力的快速發(fā)展，核裝備、核設(shè)施數(shù)量與規(guī)模不斷擴(kuò)大，涉核活動(dòng)日益頻繁，核安全風(fēng)險(xiǎn)和壓力明顯增加，核事故應(yīng)急處置任務(wù)日趨繁重，為了更好的搞好核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援工作，該文對(duì)核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中內(nèi)照射、外照射、環(huán)境有關(guān)劑量檢測(cè)工作和其它相關(guān)檢查工作進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理，對(duì)目前核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)存在的問題進(jìn)行了分析，提出了針對(duì)性的改進(jìn)措施和意見，以期為核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的醫(yī)學(xué)救援工作提供更加準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的診治依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 核事故；醫(yī)學(xué)救援；外照射；內(nèi)照射；檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R144 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（a）-0181-04

[Abstract] With the rapid development of national economy and military strength， the number and scale of nuclear equipment and nuclear facilities have been expanding， nuclear activities have become more frequent， nuclear safety risks and pressures have increased significantly， and nuclear accident emergency disposal tasks have become increasingly arduous， in order to better do a good job in the emergency rescue work of nuclear accidents， this paper systematically sorts out the internal and external exposures， environmental related dose detection work and other related inspections in the emergency medical rescue of nuclear accidents， and the existing nuclear accident emergency medical rescue team exists. The problem was analyzed and targeted improvement measures and opinions were put forward to provide more accurate， timely and effective diagnosis and treatment basis for the medical rescue work of the nuclear accident medical rescue team.

[Key words] Nuclear accident； Medical rescue； External exposure； Internal exposure； Detection

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和軍事實(shí)力的快速發(fā)展，核裝備、核設(shè)施數(shù)量與規(guī)模不斷擴(kuò)大，涉核活動(dòng)日益頻繁，核安全風(fēng)險(xiǎn)和壓力明顯增加，核事故應(yīng)急處置任務(wù)日趨繁重[1]。核事故是一種危害性極大的突發(fā)事故，核事故醫(yī)學(xué)救援是核事故救援中的重要一環(huán)，防止放射性污染對(duì)救援人員和公眾的造成不良影響，并對(duì)輻射和非輻射傷員進(jìn)行有效的早期醫(yī)學(xué)救治和處理，將核事故對(duì)人體造成的損害降到最低，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的系統(tǒng)工程，。

1 核事故醫(yī)學(xué)救援中的檢測(cè)工作

1.1 放射性外照射的檢測(cè)

輻射相關(guān)的外照射主要由來自核設(shè)施或輻射源、煙羽中放射性物質(zhì)產(chǎn)生、沉積于地面的放射性物質(zhì)、沉積于衣服和體表上的放射性物質(zhì)這些因素產(chǎn)生的。

1.1.1 門式放射性沾染檢測(cè)儀和表面污染檢測(cè)儀等檢查 外照射主要是γ和X射線，有時(shí)也有中子和β射線。快速確定放射性事故中受傷人員是否有表面放射性的污染，如有污染測(cè)定污染的范圍、污染的程度并評(píng)價(jià)造成傷員內(nèi)照射的可能及程度，事故對(duì)周圍環(huán)境和公眾的放射性影響，為制定醫(yī)學(xué)救治方案和指揮部門作出事故處理決斷提供科學(xué)依據(jù)，也為制定全面洗消方案提供依據(jù)。門式放射性沾染檢測(cè)儀可以快速對(duì)放射性污染進(jìn)行檢查，響應(yīng)時(shí)間不超過30 s，速度快、效率高，適合大批傷員初步分類。表面污染檢測(cè)儀，使用比較多的是COMO170，儀器測(cè)量讀數(shù)由帶背光點(diǎn)陣液晶顯示器給出，對(duì)α和βγ測(cè)量可切換顯示，測(cè)量時(shí)由手柄按鍵操作，測(cè)量單位cps、cpm、Bq/cm2可轉(zhuǎn)換，方便使用，易于控制。使用時(shí)注意移動(dòng)速度和測(cè)定距離，不能有漏點(diǎn)。對(duì)不能直接測(cè)量的地方可以用擦拭法，估算污染程度。估算污染程度時(shí)，要注意考慮擦拭系數(shù)。特別對(duì)傷員穿戴的鞋、手套和衣服袖口等仔細(xì)檢查。擴(kuò)散電離室巡測(cè)儀是一種手持式電池供電的儀器，儀器在正常環(huán)境和惡劣環(huán)境下均可正常使用，是現(xiàn)場(chǎng)劑量測(cè)定的理想儀器。手持式同位素識(shí)別儀同時(shí)精確識(shí)別多種放射性核素，用彩色標(biāo)識(shí)顯示和聲響給出事故等級(jí)的迅速評(píng)價(jià)，用于核素識(shí)別的積分分析和劑量率計(jì)算。中子輻射檢測(cè)儀，是一款手持式儀器，主要用于測(cè)量中子輻射劑量率及劑量。凡污染區(qū)的任何人員和物品，只有經(jīng)過檢測(cè)其污染程度低于規(guī)定的控制限值才允許離開現(xiàn)場(chǎng)或帶出。

1.1.2 直讀式劑量計(jì)和熱釋光劑量計(jì) 根據(jù)個(gè)人防護(hù)技術(shù)要求，為保障救援人員的人身安全，必須實(shí)時(shí)掌握現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)的受照劑量，為此必須佩戴個(gè)人劑量計(jì)。熱釋光劑量計(jì)放置于防護(hù)服內(nèi)衣服口袋中。直讀式個(gè)人劑量計(jì)佩戴于防護(hù)服外馬甲口袋中。直讀式劑量計(jì)采用數(shù)字顯示，可以迅速地讀出累積的劑量值，同時(shí)該設(shè)備還可以通過聲音、光、振動(dòng)來對(duì)超過預(yù)設(shè)值進(jìn)行報(bào)警。熱釋光劑量計(jì)將接收照射的這種劑量計(jì)加熱，并用光電倍增管測(cè)量熱釋光輸出，即可讀出輻射劑量值。優(yōu)點(diǎn)是即使擱置很長(zhǎng)時(shí)間后，其讀數(shù)衰減很少。此外，可制成各種形狀的膠片佩章，以供個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)使用。在實(shí)際工作中兩種劑量計(jì)互補(bǔ)，防止因儀器故障引起救援人員受到過量照射。

1.2 放射性內(nèi)照射的檢查

與輻射相關(guān)的內(nèi)照射主要由吸入煙羽中的放射性核素、吸入再懸浮的放射性核素、食入污染的食物和水、食入來自被污染物中的放射性核素、通過皮膚及傷口的吸收引起。

1.2.1 利用全身輻射計(jì)數(shù)器 針對(duì)釋放X或γ射線的核素，以及釋放軔致β輻射的核素，能準(zhǔn)確提供體內(nèi)沉積的放射性核素及其水平。檢測(cè)時(shí)人可以站、坐、躺。探測(cè)器可以是單個(gè)或多個(gè)，可以靜止也可以移動(dòng)。其優(yōu)點(diǎn)是直接，比驗(yàn)?zāi)虻乳g接方法方便，缺點(diǎn)是不能區(qū)分是內(nèi)源性還是外源性沉積的放射性核素和價(jià)格比較昂貴。

1.2.2 甲狀腺吸收放射性碘活度的測(cè)量 核事故可以產(chǎn)生大量碘131，碘131容易在人體甲狀腺富集。生物學(xué)研究表明，進(jìn)入人體的碘會(huì)有30%富集在甲狀腺，一個(gè)成人的甲狀腺大約有30 g，劑量跟生物組織的質(zhì)量成反比，因而產(chǎn)生的劑量就很大。幼兒甲狀腺更小，更容易受到碘131的損害。碘131近期可以引起甲狀腺功能減退，遠(yuǎn)期可引起甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和癌變。用帶鉛準(zhǔn)直的NaI晶體探頭可測(cè)定甲狀腺內(nèi)甲狀腺內(nèi)放射性核素釋放出的γ射線。

1.2.3 肺部計(jì)數(shù)器 核事故發(fā)生后，放射性氣溶膠易被吸入人體肺部并沉積其中。通過在體外探測(cè)放射性核素所發(fā)出的γ射線，可獲知被人體吸入的放射性核素的種類，通過探測(cè)效率計(jì)算出沉積在肺部的放射性核素的活度，結(jié)合輻射劑量學(xué)估算出人體受照射的劑量。根據(jù)人員受到的輻射劑量，對(duì)其采取相應(yīng)的治療措施。主要通過測(cè)定低能X射線及γ射線，從而測(cè)定放射性核素在肺部沉積量。

1.2.4 鼻拭子檢查 吸入體內(nèi)的放射性氣溶膠首先沉積在人體呼吸系統(tǒng)，并逐漸向其他組織或器官轉(zhuǎn)移。滯留體內(nèi)的放射性核素將長(zhǎng)期對(duì)人體產(chǎn)生照射，終可能導(dǎo)致組織損壞或引發(fā)癌癥。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)采集鼻拭子使用鼻拭子可以快速準(zhǔn)確地對(duì)可能受到放射性核素內(nèi)照射污染的大批量人群進(jìn)行篩查分類，注意做好登記記錄。采集的樣本塑料袋密封后作為放射性廢物處理。

1.2.5 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)對(duì)急性放射病的初步分型有非常重要的作用。有文獻(xiàn)表明，若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值在受輻射后24 h內(nèi)即會(huì)下降50%，48 h內(nèi)下降更多，預(yù)示受照劑量可能大于5Gy；若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值在受照后1月內(nèi)下降范圍未達(dá)到正常值的50%。提示受照劑量<1 Gy[2]。

1.2.6 淋巴細(xì)胞微核測(cè)定 外周血淋巴細(xì)胞微核率測(cè)定作為對(duì)職業(yè)性放射性工作者所受輻射損傷的評(píng)價(jià)是一項(xiàng)非常有意義的指標(biāo)，亦列為我國(guó)慢性放射病診斷的重要檢測(cè)指標(biāo)之一，間接反映了機(jī)體吸收射線的劑量[3-4]。健康成人外周血淋巴細(xì)胞微核細(xì)胞率正常值范圍為0～6‰，均值為1.2‰， 淋巴細(xì)胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構(gòu)和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片，測(cè)定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易，在0.2～5 Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關(guān)系。

1.2.7 染色體畸變率檢測(cè) 現(xiàn)在公認(rèn)淋巴細(xì)胞染色體畸變率是合適的生物劑量計(jì)，它與照射劑量有函數(shù)關(guān)系，特別適宜于0.25～5 Gy劑量范圍，染色體畸變是評(píng)價(jià)輻射暴露的有價(jià)值指標(biāo)[5]，C但測(cè)定方法比較復(fù)雜，需在專門的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，通常用作生物劑量測(cè)定的畸變類型是斷片，雙著絲粒體和著絲粒環(huán)，方法是在照射后24 h內(nèi)（最遲不超過6～8周）采血體外培養(yǎng)48～72 h，觀查淋巴細(xì)胞染色體畸變率。

1.2.8 糞、尿等標(biāo)本檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)可能核素內(nèi)污染（如環(huán)境核素外溢或氣溶膠濃度升高、體表核素污染等），立即調(diào)查 核素種類，收集樣品，對(duì)核素?cái)z入量作初步估計(jì)。尿樣品收集并測(cè)量：事故最初幾次尿樣可分別留取，以后連續(xù)24 h收集。糞便樣品收集并測(cè)量：至少收集最初3～4 d的樣本。體內(nèi)發(fā)射體以一定比例排泄，收集尿樣和糞便樣本測(cè)量排泄的放射性活度，計(jì)算出排泄率以確定其總的攝入量。必要時(shí)留取血液、唾液、嘔吐物。樣本標(biāo)記病人的姓名、地點(diǎn)、取樣日期和時(shí)間等信息，置于合適的容器中。

1.3 生化、免疫功能等其它檢查

核武器的殺傷因素主有光輻射、沖擊波和核輻射。這3種因素在不同條件下的復(fù)合作用，會(huì)發(fā)生放燒沖復(fù)合傷、放燒復(fù)合傷和放沖復(fù)合傷。由于核爆炸能量巨大，這些損傷本身已很重，一旦發(fā)生復(fù)合損傷，則傷情更加嚴(yán)重。放射損傷在復(fù)合其他損傷后可發(fā)生休克。如放射損傷合并燒傷時(shí)，常發(fā)生早期體克，成為早期死亡的重要原因。放射復(fù)合傷使免疫功能（主要是細(xì)胞免疫）低下，常早期發(fā)生嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致早期服毒癥。傷員血漿蛋白減少、電解質(zhì)紊亂、體重減輕等較單一傷類者為重。復(fù)合傷可能會(huì)加重造血組織的破壞。因此要對(duì)患者的血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、免疫功能等進(jìn)行全面檢測(cè)，如出現(xiàn)感染癥狀，要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇正確的抗生素積極治療。如出現(xiàn)大量失血情況，還應(yīng)輸注一定量的血液。必要時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行骨髓穿刺活檢。各種檢查登記結(jié)果都要詳細(xì)記錄，妥善保存。所有病人標(biāo)本都應(yīng)作為放射性物品統(tǒng)一存放、集中處理，避免和其他醫(yī)療垃圾堆放一起。

1.4 環(huán)境放射性檢測(cè)

1.4.1 空氣放射性檢測(cè) 核爆炸，尤其是發(fā)生在大氣層中的核爆炸會(huì)形成百萬(wàn)溫度的火球，使其中的裂變碎片和卷進(jìn)火球中的塵埃等變?yōu)檎羝?，溫度逐漸降低，便凝結(jié)成為微?；蚋街谄渌麎m埃上而形成放射性氣溶膠，微粒小于25 μm的氣溶膠微?？砷L(zhǎng)期漂浮在大氣中，稱為放射性塵埃。放射性塵埃在大氣流層的滯留時(shí)間為0.3～3年，對(duì)流層中的氣溶膠微粒沉降時(shí)間為幾天到幾個(gè)月?？諝鈽颖痉譃榉派湫詺馊苣z、放射性氣體和放射性蒸汽樣品。對(duì)放射性氣溶膠樣品通常采用空氣過濾法采集，放射性氣體和放射性蒸汽樣品取樣，通常采用固體吸附劑法、氣洗法和冷凝法等。

1.4.2 水和食品放射性檢測(cè) 為全面評(píng)價(jià)事故現(xiàn)場(chǎng)的放射性污染程度，除外照射檢測(cè)、表面污染檢測(cè)、空氣污染檢測(cè)外，根據(jù)需要，還應(yīng)采集現(xiàn)場(chǎng)的食物、水等樣品進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室分析，采集的樣品必須裝入專用容器，進(jìn)行編號(hào)和記錄采集地點(diǎn)、時(shí)間等數(shù)據(jù)。采集的水包括地表水和地下水，選取合適的采集時(shí)間采集體積等，布點(diǎn)應(yīng)根據(jù)河流、湖泊、水庫(kù)、海洋等水源自然條件，將其分為若干斷面進(jìn)行采集，在不同斷面上，應(yīng)根據(jù)水深的具體情況，布設(shè)不同深度的采集點(diǎn)，樣應(yīng)放于塑料瓶中，以減少放射性吸附，有時(shí)可以加入稀酸或載體、絡(luò)合劑，以防止放射性核素的損失。對(duì)未收獲的糧食于田地里布設(shè)采集點(diǎn)采集后混勻，已收獲的糧食取存放處的上中下層混勻；蔬菜采集不同品種的樣品；魚蝦根據(jù)在水中分布情況，可分別采集不同樣品。去掉非食用部分，洗凈后晾干表面水分，稱鮮重；然后切碎置于蒸發(fā)皿中，加熱讓其碳化，轉(zhuǎn)入馬弗爐中于400～500℃灰化，冷卻后測(cè)量。

1.4.3 沉降物樣品的采集 沉降物一般包括落下灰及降水。采集落下灰一般用粘紙法、水盤法和高罐法。降水包括降雨和降雪。雨雪樣品通常由漏斗和大容器聚乙烯瓶組成的雨雪采集器采集。如需從地面采集降雪樣本，應(yīng)選擇平坦地面，用木鏟鏟取雪樣，但需防止取樣過程中混入干擾物。

1.4.4 土壤樣品的采集 典型的土壤樣品采集應(yīng)選擇在遠(yuǎn)離公路、鐵路的平坦開闊地帶，采集區(qū)內(nèi)土壤刺激方法應(yīng)根據(jù)情況選擇對(duì)角線法、梅花五點(diǎn)法、棋盤法、蛇形法等。對(duì)于土壤背景值調(diào)查的采集，要特別注意淺土母質(zhì)的作用。采集點(diǎn)必須包括主要的土壤類型，盡可能選取未受人類活動(dòng)影響的區(qū)域采集。土壤采集深度一般在30 cm以內(nèi)。為了定量采集沉降于地面的放射性核素的活度濃度，要求采集用柱狀樣品采集器進(jìn)行垂直深度的土壤樣品采集，并準(zhǔn)確記錄土壤樣品的取樣深度。

2 目前存在的問題

2.1 人員和編制問題

核輻射發(fā)生事故的特點(diǎn)決定其應(yīng)急救援是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，建立一支強(qiáng)大的醫(yī)療隊(duì)伍對(duì)核事故的救援尤為重要[6]，又有事故發(fā)展預(yù)測(cè)與事故評(píng)價(jià)的一流專家隊(duì)伍，還要有一定數(shù)量專業(yè)技術(shù)素質(zhì)高的應(yīng)急響應(yīng)人員，以及專門的儀器設(shè)備等。處置核輻射事故的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解和掌握事故成因、危害特點(diǎn)、發(fā)展規(guī)發(fā)展規(guī)律、防護(hù)要求和處置對(duì)策，利用專業(yè)知識(shí)，運(yùn)用專門的技術(shù)手段，科學(xué)有序地進(jìn)行處置。不能不講科學(xué)、不講安全防護(hù)，盲目蠻干。作為核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的專業(yè)隊(duì)員，在現(xiàn)有編制人員少、任務(wù)重的情況下，還應(yīng)該一專多能[7]。 除完成高風(fēng)險(xiǎn)的本職工作外，能夠擔(dān)負(fù)起非放射性和放射性的人員現(xiàn)場(chǎng)救治、初步分類診斷、初步去污或促排、受污染人員現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、發(fā)放抗輻射藥物等工作。作為核輻射救治醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)輻射防護(hù)基本知識(shí)和放射醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，創(chuàng)造條件派骨干人員到相應(yīng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期開展各類講座，和兄弟單位加強(qiáng)輻射防護(hù)知識(shí)技術(shù)的交流，有計(jì)劃、針對(duì)性地開展演練，在各種實(shí)戰(zhàn)環(huán)境下摔打部隊(duì)，培養(yǎng)出一支理念先進(jìn)、專業(yè)技能過硬的核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍。

2.2 儀器和裝備問題

應(yīng)對(duì)核輻射事故的對(duì)人體造成的嚴(yán)重傷害和對(duì)環(huán)境的毀滅性破壞，核醫(yī)學(xué)救援隊(duì)必須配備先進(jìn)的核醫(yī)學(xué)救援裝備。醫(yī)學(xué)救援隊(duì)裝備分為了兩大類，一是個(gè)人裝備，二是救治裝備。個(gè)人裝備主要有防護(hù)服、個(gè)人劑量計(jì)等。救治裝備又分為通用裝備和專用裝備。前者如血液生化儀、血球分析儀等，后者如輻射巡檢儀、水與食品放射性測(cè)定儀、甲狀腺放射性測(cè)定儀等。核醫(yī)學(xué)救援隊(duì)對(duì)所配備的裝備儀器，無論在數(shù)量、類型，還是性能、適用性上都有很高要求。特別是?？圃O(shè)備，價(jià)格昂貴，自行采購(gòu)難度大，而且平時(shí)維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用比較大。另外，現(xiàn)有設(shè)備存在數(shù)量不夠，便攜性、機(jī)動(dòng)性差的問題，還缺少一些核事故應(yīng)急救援所需的?？圃O(shè)備，要想快速、高效、圓滿地完成核事故醫(yī)學(xué)救援任務(wù)，上級(jí)機(jī)關(guān)必須下大力氣加大投入，改變?nèi)死缈傅默F(xiàn)狀，優(yōu)化各類流程和資源配置，裝備先進(jìn)的個(gè)人通訊器材和指揮系統(tǒng)，在機(jī)械化和信息化、專業(yè)化上向前邁進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 袁偉，陳顯波，李霄，等.核事故處置人員防護(hù)技術(shù)現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國(guó)應(yīng)急救援，2015（2）：25.

[2] 王優(yōu)先，劉玉龍，卞華慧，等.南京“5.7”192Ir源放射事故患者造血系統(tǒng)的改變[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2016，36（5）：347.

[3] 吳小琴，李燁，雷紅玉，等.蘭州市放射工作人員淋巴細(xì)胞微核分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（14）：116.

[4] 王新華，劉銀銀，李燁，等.甘肅省2015年基層放射工作人員職業(yè)健康檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生，2017，26（2）：173.

[5] 王燕君，李文紅，鄧君，等.日本福島核事故四年來的影響及教訓(xùn)[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生，2016，25（2）：145.

[6] 何煦，王國(guó)君，廖力，等.對(duì)核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援準(zhǔn)備與響應(yīng)的思考[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013（2）：554.

[7] 李換敬，劉承軍，耿斌，等.某軍隊(duì)醫(yī)院核事故救援隊(duì)建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].中華航海與高壓氧雜志，2018，25（1）：49-50.

（收稿日期：2018-08-08）