滕志勇 蔣菊琴

【摘 要】

目的：探討愈瘍湯治療腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染的效果。方法：回顧2010年1月至2016年12月對(duì)796例腹股溝疝患者進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后的9例切口感染，給予敞開切口引流換藥，配合自擬中藥愈瘍湯內(nèi)服。療程結(jié)束后觀察治療效果。結(jié)果：9例切口感染全部治愈，有5例患者3周愈合，3例4周愈合，1例50天愈合，隨訪半年至3年，切口均愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)及切口不適，取得良好的效果。結(jié)論：自擬愈瘍湯治療腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染安全有效，為探索中藥治療疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染提供了一條良好途徑。

【關(guān)鍵詞】 愈瘍湯；腹股溝疝；疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；切口感染

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人工生物材料的不斷改進(jìn)，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證越來(lái)越廣泛，它克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖的干擾，層次分明，且術(shù)后周圍組織無(wú)張力，術(shù)后舒適度好而越來(lái)越為患者所接受。但近年來(lái)切口補(bǔ)片感染的問題也越來(lái)越受關(guān)注。由于腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染具有特殊性，異于常見的切口感染，因此不易處理 [1]。如何治療和控制疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染這一并發(fā)癥，是外科醫(yī)生長(zhǎng)期努力研究探討的一個(gè)重要課題。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染發(fā)生率并非很高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)顯示術(shù)后補(bǔ)片感染率為0.40%～1.12%，國(guó)外補(bǔ)片感染的發(fā)生率一般為1.00%～8.00% [24]。筆者自2010年1月至2016年12月對(duì)796例腹股溝疝患者進(jìn)行了無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其中9例出現(xiàn)切口感染，感染率為1.13%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道感染率相符。應(yīng)用自擬“愈瘍湯”治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2010年1月至2016年12月，筆者行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)共796例，術(shù)后發(fā)生切口感染9例，感染率為1.13%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)比例接近。9例患者均為男性，年齡最大者67歲，最小者35歲；其中7例為腹股溝斜疝，2例為腹股溝直疝。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn) [5]，本組Ⅰ型疝1例，Ⅱ型疝5例，Ⅲ型疝3例，9例患者中3例選用疝環(huán)充填式補(bǔ)片，6例選用聚丙烯平補(bǔ)片。其中9例患者中有1例合并原發(fā)性血小板減少癥，2例合并糖尿病、痛風(fēng)病史，2例有高血壓病史，均經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，至無(wú)手術(shù)禁忌證后實(shí)施手術(shù)。

1.2 起病

9例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染患者中有8例在術(shù)后4～7天出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫疼痛并有滲液，拆線敞開引流發(fā)現(xiàn)有渾濁液體溢出，1例出院第40天出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、流膿性分泌物后而再次來(lái)院就診。感染患者均取切口分泌物培養(yǎng)，有4例患者分泌物中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌，5例未見明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 方法

外科傳統(tǒng)治療方法是：輕度感染因多是淺部的感染，感染多局限于皮下脂肪組織，表現(xiàn)為局部蜂窩組織炎，早期給予抗感染治療，部分病例間斷拆除切口縫線，敞開引流，局部換藥即可。重度感染處理時(shí)較為棘手，感染達(dá)深層組織，可探及修補(bǔ)的補(bǔ)片，換藥難度較大，不易愈合，部分切口或等到3月后切口組織水腫消退，竇道形成后，切除竇道，甚至取出補(bǔ)片，縫合切口至愈合 [67]。筆者的做法是：術(shù)后勤觀察切口，一旦發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象時(shí)立即拆開切口縫線，敞開切口，徹底清除手術(shù)部位的壞死組織和分泌物，注意保護(hù)精索及腹壁下血管清創(chuàng)時(shí)勿受損傷，并用3%過氧化氫溶液和0.9%的氯化鈉溶液交替反復(fù)沖洗至切口清潔。首次換藥切口內(nèi)用油紗填塞壓迫以防止出血，24h后行二次換藥。待二次換藥時(shí)只輕柔填塞油紗，留出一定腔隙，同時(shí)內(nèi)服愈瘍湯以促進(jìn)切口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)。愈瘍湯基本藥物組成：生黃芪200g、當(dāng)歸60g、川芎40g、赤芍20g、白芍20g、三棱9g、莪術(shù)9g、茯苓15g、銀花15g、連翹10g、敗醬草30g、穿山甲10g、皂刺15g、浙貝母10g、熟地10g、白芥子10g、肉桂6g、黨參20g、鹿角膠10g、甘草6g每日一劑，水煎2次，分2次飯后服。經(jīng)臨床觀察，一般服藥3～4d后切口分泌物顯著減少，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，覆蓋裸露補(bǔ)片，創(chuàng)口開始縮小。

2 結(jié)果

本組9例患者全部治愈，其中有5例患者3周愈合，3例4周愈合，1例50天愈合，隨訪半年至3年，切口均愈合良好，無(wú)復(fù)發(fā)及切口不適。

3 討論

感染是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后較為少見的并發(fā)癥，它可以僅表現(xiàn)為切口的紅腫或沿著皮膚縫線周圍少量膿性分泌物的滲出，也可以表現(xiàn)為深層組織廣泛的組織與筋膜壞死，特別是腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后的切口感染，原因比較復(fù)雜，如和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、自身的免疫力低下、糖尿病、高齡；手術(shù)切口損傷程度、術(shù)者的操作技巧及腹壁修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)、傷口的縫合技術(shù)及術(shù)后傷口早期并發(fā)癥的及時(shí)處理等均有一定關(guān)系。一旦發(fā)生感染，處理尤為棘手，需要長(zhǎng)時(shí)間住院，靜脈輸注抗生素，再次手術(shù)引流甚至取出補(bǔ)片，才能治愈。給患者在精神和肉體上造成痛苦，亦增加患者額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后，是疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至造成不必要的醫(yī)患糾紛。切口創(chuàng)面不愈合，切口感染癥屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“瘡瘍”范疇，由于患者手術(shù)損傷皮肉筋膜，致局部氣血凝滯或營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，毒邪內(nèi)陷，肌膚失養(yǎng)，或瘀毒久郁，化熱內(nèi)腐成膿，傷氣耗血，導(dǎo)致元?dú)馓澨?。在辯證上，術(shù)后切口感染多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜癥，虛為氣、血、陰、陽(yáng)之不足，實(shí)則為瘀血、濕毒之內(nèi)蘊(yùn) [8]。在治療上，應(yīng)采取扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)，在益氣、養(yǎng)血、回陽(yáng)、滋陰的基礎(chǔ)上，佐以清熱解毒，行瘀之品，標(biāo)本兼治。愈瘍湯由出自《普濟(jì)本事方》的佛手散，出自《外科證治全生集》的陽(yáng)和湯，以及出自《校注婦人良方》的仙方活命飲，托里消毒散四方化裁加減而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，黃芪中所含黃芪多糖能促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)合成，使組織生長(zhǎng)旺盛，其所含的多糖皂苷對(duì)造血功能有保護(hù)和促進(jìn)作用，黃芪總苷具有正性肌力作用。方中重用黃芪，取其甘溫益氣扶正，托毒排膿，斂瘡生肌，補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用。配當(dāng)歸、川芎益氣養(yǎng)血，活血化瘀，加三棱、莪術(shù)行氣破血，消積止痛，二者相須為用，可抑制血小板聚集，促進(jìn)微動(dòng)脈血流恢復(fù)，改善局部微循環(huán)。佐赤芍、白芍加強(qiáng)養(yǎng)血行瘀之力，配合穿山甲、皂刺抗毒生機(jī)，透邪外出。肉桂、熟地、鹿角膠滋補(bǔ)腎陽(yáng)，丹參活血化瘀，改善微循環(huán)，浙貝母清熱解毒，散結(jié)消癰，降低血液黏度，抑制血小板聚集，提高組織耐缺氧能力，使創(chuàng)面肉芽組織增生。茯苓利水滲濕，增強(qiáng)免疫功能，減輕切口組織水腫。銀花、連翹、敗醬草、甘草清熱解毒，且現(xiàn)代藥理研究表明均有不同程度的廣譜抗菌作用。諸藥合用從而促進(jìn)炎癥的吸收，加速創(chuàng)口的愈合。

自擬愈瘍湯治療疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染安全有效，能夠達(dá)到標(biāo)本兼治的治療效果，有效縮短患者的病程，減少住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為探索中藥治療疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后切口感染提供了一條良好途徑。

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