李 勇，李彬彬，李治鋒，魏 杰，邊 競，張 江，龔泰芳

隨著社會的發(fā)展，各種高能量損傷導(dǎo)致的中青年股骨頸骨折越來越多，多為移位型骨折，往往損傷周圍血管，影響骨折處及股骨頭血供，出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死。青壯年股骨頸骨折的治療與老年人不同，老年人股骨頸骨折一般采取關(guān)節(jié)置換方法[1-2]，而青壯年行關(guān)節(jié)置換后可能面臨多次翻修手術(shù)，給患者生活質(zhì)量及經(jīng)濟造成嚴重影響。目前青壯年股骨頸骨折普遍的治療方法是早期骨折復(fù)位以及3枚空心拉力螺釘固定。為降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，采用了切開復(fù)位3枚空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移位治療。近年來，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位治療受到人們的關(guān)注[3]。為了比較這3種方法對中青年人股骨頸骨折的臨床療效，筆者醫(yī)院2013年1月—2015年1月，對符合納入收治標準的105例患者，采用隨機數(shù)字法將105例患者平均分成A、B、C 3組，采用不同的3種方法進行治療，并進行隨訪。現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本研究共有符合納入標準的105例患者，采用隨機數(shù)字法將105例患者平均分成A、B、C 3組。 A組采用切開復(fù)位3枚空心釘固定聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位治療35例，B組采用切開復(fù)位3枚空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移位治療35例，C組采用單純閉合復(fù)位3枚空心釘固定治療股骨頸骨折35例。損傷至手術(shù)時間2～4d，平均2.5d。3組的一般資料(性別、年齡、骨折分型)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2納入標準與排除標準

納入標準：(1)年齡：20～55歲；(2)骨折分型屬于Garden分類的Ⅲ、Ⅳ型；(3)采用以上3種方法治療，并且有隨訪的病例。排除標準：(1)老年患者；(2)骨折分型屬于Garden分類的Ⅰ、Ⅱ型；(3)病理性骨折患者；(4)有重度骨質(zhì)疏松及嚴重慢性消耗性疾病患者。

3治療方法

術(shù)前準備：拍患髖關(guān)節(jié)X線片、CT明確骨折類型和移位程度。行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等方面檢查排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前患肢行皮牽引。

A組：采用硬膜外麻醉，患者側(cè)臥于骨科牽引床上，常規(guī)消毒、鋪巾，取患髖后外側(cè)長8～10cm的切口，依次切開外旋肌群，顯露大轉(zhuǎn)子并保護坐骨神經(jīng)，探查旋股內(nèi)側(cè)動脈深支的大轉(zhuǎn)子支，鑿取帶有旋股內(nèi)側(cè)動脈深支大轉(zhuǎn)子支的骨瓣，大小約3.0cm×1.5cm×1.0cm，將骨瓣用鹽水紗布包裹。然后顯露股骨頸骨折端，牽引下肢復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方，向股骨頸長軸鉆入3枚平行的呈倒三角形導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機透視見導(dǎo)針位置及骨折位置滿意后，通過導(dǎo)針引導(dǎo)，擰入3枚空心釘，深達股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。用骨鑿在股骨頸骨折處后側(cè)跨骨折線鑿取大小與大轉(zhuǎn)子骨瓣適宜的骨槽，修整植骨床，將骨瓣植入骨槽內(nèi)，以1枚拉力螺釘或克氏針固定，逐層縫合關(guān)閉切口，置引流管負壓引流。

B組：采用硬膜外麻醉，患者側(cè)臥于骨科牽引床上，常規(guī)消毒、鋪巾，取患髖后側(cè)切口，由髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子聯(lián)線中點開始經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點再轉(zhuǎn)向股骨外側(cè)下3cm，共長8～10cm的切口，依次切開外旋肌群，鈍性分離，保護坐骨神經(jīng)，并游離出股方肌，直至股骨大轉(zhuǎn)子后側(cè)的止點，在肌方肌止點周圍切開骨膜，鑿取帶有股方肌蒂的骨瓣，大小約3.0cm×1.5cm×1cm，將骨瓣用鹽水紗布包裹。然后顯露股骨頸骨折端，牽引下肢復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方，向股骨頸長軸鉆入3枚平行的呈倒三角形導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機透視見導(dǎo)針位置及骨折位置滿意后，通過導(dǎo)針引導(dǎo)，擰入3枚空心釘，深達股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。用骨鑿在股骨頸骨折處后側(cè)跨骨折線鑿取大小與股方肌蒂的骨瓣適宜的骨槽，修整植骨床，將骨瓣植入骨槽內(nèi)，以1枚拉力螺釘或克氏針固定，逐層縫合關(guān)閉切口，置引流管負壓引流。

C組：采用硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，下肢外展，于C型臂X線機透視下牽引復(fù)位，盡可能達到解剖復(fù)位，復(fù)位滿意后在C型臂X線機輔助下，經(jīng)皮從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方向股骨頸長軸鉆入3枚平行的呈倒三角形導(dǎo)針，通過導(dǎo)針引導(dǎo)，擰入3枚空心釘，深達股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。

術(shù)后處理：3組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48h，用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓10～12d，術(shù)后24h開始做股四頭肌等長收縮鍛煉，1周后由康復(fù)醫(yī)生或家屬給予適度地被動練習(xí)患肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動。2周后主動練習(xí)患肢髖、膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉活動。3周后扶拐部分負重行走。術(shù)后半年內(nèi)每個月行X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況決定完全棄拐負重行走時間，以后每年復(fù)查X線片1次 。

4觀察指標

記錄并比較3組患者的骨折愈合時間、Harris功能評分、骨折不愈合率、股骨頭壞死率等情況。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

3組病例經(jīng)門診復(fù)診的方式隨訪24～48個月，平均35個月。 A組骨折愈合時間少于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。B組骨折愈合時間少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。在術(shù)后1年患髖關(guān)節(jié)Harris評分方面，A組與B、C組之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。B組與C組之間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表2、3。

A、B、C組股骨頭壞死率分別為5.7%、14.3%、20.0%，A組股骨頭壞死率顯著低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，B組股骨頭壞死率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。A、B、C組骨折不愈合率分別為2．9%、8.6%、14.3%，A組骨折不愈合率顯著低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，B組骨折不愈合率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表4。

表2 3組患者骨折愈合時間比較

與A組比較:aP<0.05；與B組比較:bP<0.05

表3 3組患者術(shù)后1年Harris評分比較

與A組比較：cP>0.05；與B組比較:dP>0.05

表4 3組患者股骨頭壞死、骨折不愈合例數(shù)[n(%)]

討 論

股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合是股骨頸骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因其發(fā)生率較高，達20%～35%[4]，尤其對于GardenⅢ、Ⅳ型的股骨頸骨折來說，其壞死率高達39.5%[5]。有學(xué)者[6]提出對于移位型股骨頸骨折應(yīng)盡早手術(shù)，盡早使移位的骨折端復(fù)位，減少血管扭曲時間，減少周圍血管的損傷，可以使股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的發(fā)生率降低。但也有學(xué)者[4]通過Meta分析報道股骨頸骨折12h內(nèi)或12h后的治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Upadhyay等[7]也通過隨訪提示骨折后48h內(nèi)或48h后手術(shù)無差異，股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的發(fā)生率并未明顯降低。

傳統(tǒng)的股骨頸骨折的固定方法很多，如三翼釘、動力髖螺釘、支撐鋼板或空心拉力螺釘?shù)萚8]。目前，臨床醫(yī)生首選空心拉力螺釘固定中青年股骨頸骨折?？招睦β葆敼潭ㄊ桥R床上廣為接受的股骨頸骨折的固定方法，也是AO學(xué)會一直倡導(dǎo)的固定方法。有學(xué)者[9-10]采用了切開復(fù)位空心釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移位的治療方法使股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率有所降低。近年來，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位治療受到人們的關(guān)注[3]。

空心釘?shù)目招脑O(shè)計可利用導(dǎo)針使空心釘?shù)臄Q入具有準確性和方便性的特點，當其置入股骨頭軟骨下，可起到減壓作用，可以減少股骨頭壞死的發(fā)生率[11]。3枚空心螺釘可有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位，同時具有持續(xù)加壓作用，有利于骨折愈合，其操作簡單，出血量少。雖然單純的空心拉力螺釘能提供足夠的穩(wěn)定性，但是它不能為骨折處和股骨頭提供血運，容易出現(xiàn)骨折愈合較慢、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥?？招睦β葆斅?lián)合股方肌骨瓣移位的治療改善了這種情況。一般股骨頸骨折的骨缺損位于股骨頸后方，加上股方肌的解剖結(jié)構(gòu)，筆者將股方肌骨瓣移位于股骨頸后方的骨折線處，即起了骨皮質(zhì)缺損的植骨作用，重建了股骨頸后方骨結(jié)構(gòu)，又給骨折處及股骨頭提供了血供，主要是肌源性動脈提供血供。本研究證實，切開復(fù)位空心拉力螺釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移位的治療方法與單純的空心拉力螺釘固定相比，骨折愈合時間較短，骨折不愈合率較低，股骨頭壞死率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者[12-13]曾應(yīng)用帶股方肌蒂的骨瓣移植治療股骨頸骨折也有效地降低了骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。因股方肌的解剖結(jié)構(gòu)，其在靠近近端的移植過程中，可能會破壞移植骨瓣的血供，且股方肌骨瓣的血供來源有限。

與股方肌骨瓣不同的是，帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣血供豐富，便于取材。股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)部具有豐富的血供，主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈深支、臀下動脈吻合支和第一穿動脈升支等構(gòu)成大轉(zhuǎn)子后外側(cè)部動脈網(wǎng)。取材的股骨大轉(zhuǎn)子骨瓣以松質(zhì)骨為主，血供豐富。大轉(zhuǎn)子后側(cè)平坦，與股骨頸后側(cè)植骨區(qū)相毗鄰，有比較充足的骨量可供采用，其在冠狀面上位于股骨頸基底部的后方，且部分區(qū)域無肌肉附著，故容易暴露，鑿取方便。切開復(fù)位空心拉力螺釘固定聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位的治療方法與切開復(fù)位空心拉力螺釘固定聯(lián)合股方肌骨瓣移位以及單純的空心拉力螺釘固定相比，骨折愈合時間均明顯縮短，骨折不愈合率明顯較低，股骨頭壞死率明顯較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。有學(xué)者[14-15]曾應(yīng)用帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位治療股骨頸骨折也顯著地降低了骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。在帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位的過程中，需注意：(1)確保鑿取的骨瓣至少帶有旋股內(nèi)側(cè)動脈深支、臀下動脈吻合支和第一穿動脈升支這三支中的一支；(2)鑿取的骨瓣表層要覆蓋骨膜，有動物實驗證實：大轉(zhuǎn)子骨瓣表層的骨膜可化生為關(guān)節(jié)軟骨；(3)鑿取的骨瓣必須與股骨頭、頸及其基底部緊密嵌貼。

綜上所述，在治療青壯年股骨頸骨折時，應(yīng)用空心釘固定聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移位治療，既能提供穩(wěn)定的固定，又能提供骨折處及股骨頭的血供，尤其是帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣的移位明顯地彌補了股骨頸骨折導(dǎo)致骨折處、股骨頭血供差的缺點，縮短了骨折愈合時間，降低了骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。

參考文獻：

[1] 郭學(xué)峰,王裕民.老年股骨頸骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(16):1488-1491.

[2] 孫振輝,劉月駒,李衡,等.髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折術(shù)后再手術(shù)率和并發(fā)癥的系統(tǒng)評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(2):115-121.

[3] 陳振光.帶血供股骨大轉(zhuǎn)子骨瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):521-523.

[4] Damany DS,Parker MJ,Chojnowski A.Complications after intracapsular fractures in young adults：a meta-analysis of 18 published studies involving 564 fractures[J].Injury,2005,36(1):131-141.

[5] Nikolopoulos KE,Papadakis SA,Kateros KT,et al.Long-term outcome of patients with avascular necrosis,after internal fixation of fermoral neck fractures[J].Injury,2003,34(7):525-528.

[6] Jain R,Koo M,Kreder HJ,er,al.Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(A9):1605-1612.

[7] Upadhyay A,Jain P,Mishra P,et al.Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):1035-1040.

[8] Parker MJ,Blundell C.Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures.Meta-analysis of 25 randomised trials including 4,925 patients[J].Acta Orthopaedica Scandinavica,1998,69(2):138-143.

[9] Gupta A.The management of ununited fractures of the femoral neck using internal fixation and muscle pedicle periosteal grafting[J].J Bone Joint Surg(Br),2007,89B(11):1482-1487.

[10] Morwessel R,Evarts CM.The use of quadratus femoris muscle pedicle bone graft for the treatment of displaced femoral neck fractures[J].Orthopedics,1985,8(8):972-976.

[11] 孫欣,曾榮,胡資兵.空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(6):477-479.

[12] Baksi DD.Osteosynthesis of ununited femoral neck fracture by internal fixation combined with iliac crest bone chips and muscle pedicle bone grafting[J].Indian J Orthop,2016,50(4):366-373.

[13] Li DQ,Li M.Core decompression or quadratus femoris muscle pedicle bone grafting for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: a randomized control study[J].Indian J Orthop,2016,50(6):629-635 .

[14] Zhenyu P,Aixi Y,Guo-Rong Y,et al.Treatment of serious femoral neck fractures with the transposition of vascularized greater trochanter bone flap in young adults[J].J Reconstr Microsurg,2011,27(5):303-308.

[15] Fernandez DL,Capo JT,Gonzalez-Hernanderz E,et al.Nonunion of greater trochanter following total hip arthroplasty: treated by an articulated hook plate and bone grafting[J].Indian J Orthop,2017,51(3):273-279.