張宏志

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF) 是老年人的常見骨折類型，往往好發(fā)于胸腰段，據(jù)統(tǒng)計全世界每年約有140 萬椎體壓縮性骨折患者需要接受臨床治療[1]。由于非手術(shù)治療需要長時間臥床制動、加重骨質(zhì)疏松、增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險，目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的經(jīng)典方式，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛快速等優(yōu)點[2-3]。但對于椎體高度壓縮明顯的患者，PVP 并不能很好地恢復(fù)椎體高度，椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)設(shè)想通過經(jīng)皮球囊擴張的方法恢復(fù)骨折椎體高度，但是作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，球囊擴張后僅僅壓實了椎體內(nèi)松質(zhì)骨，并不能有效地將塌陷的終板頂推復(fù)位?；谶@樣的臨床困擾，筆者2016年1月—2017年3月采用椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合Schanz螺釘治療椎體前緣壓縮>1/3的老年胸腰段壓縮骨折的患者，初步臨床效果滿意。

臨床資料

1一般資料

北京市順義區(qū)醫(yī)院2016年1月—2017年3月收治骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者105例，分為PVP聯(lián)合Schanz螺釘組55例，PKP組50例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨密度(BMD)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。本研究方案經(jīng)順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年胸腰段椎體壓縮骨折，年齡>60歲，經(jīng)MRI證實為新鮮椎體骨折，病史<1周；(2)骨折椎體前緣高度丟失>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體爆裂骨折；(2)不能耐受全麻手術(shù)患者。

表1 兩組患者的一般臨床資料

2手術(shù)方法

PVP聯(lián)合Schanz螺釘組：患者全身麻醉，俯臥于U型體位墊上，使胸部及雙側(cè)髂前上棘著力，腹部懸空。應(yīng)用C臂機定位骨折椎體，根據(jù)患者椎體旋轉(zhuǎn)程度調(diào)整手術(shù)床及C臂機頭尾傾斜角度，在正位上使傷椎棘突位于兩個椎弓根連線的中點、椎體上緣或下緣(非壓縮面)的終板前后平齊(終板前后緣重疊為一條直線)，標(biāo)記骨折椎及上下相鄰節(jié)段椎體椎弓根體表投影。(1)常規(guī)消毒、鋪巾，首先在C型臂機引導(dǎo)下傷椎上下相鄰椎體置入Schanz螺釘(6mm×45mm，強生公司)，置釘時入釘點位于椎弓根投影外緣，首先打入導(dǎo)針(1.5mm克氏針)在確保安全的情況下盡量內(nèi)傾，以增加螺釘路徑長度，增強把持力，C型臂機透視正側(cè)位位置滿意后，打入擴張通道5.0mm，然后在C型臂機引導(dǎo)下置入Schanz螺釘，螺釘進(jìn)釘深度至椎體前1/5為宜。體外放置Schanz螺釘固定夾、連接棒，首先固定椎體非壓縮側(cè)的固定夾，然后通過另一側(cè)的固定夾角度復(fù)位糾正后凸，鎖緊角度復(fù)位固定夾，再通過撐開鉗沿連接棒撐開復(fù)位，C型臂機透視骨折復(fù)位滿意后，鎖緊后柱固定螺釘。(2)維持Schanz螺釘復(fù)位狀態(tài)行傷椎椎體成形術(shù)，使用1．5mm克氏針在雙側(cè)椎弓根外緣投射點外側(cè)進(jìn)針，入針點選在椎弓根左側(cè)9～11點鐘，右側(cè)1～3點鐘，根據(jù)術(shù)前患者M(jìn)RI表現(xiàn)，向骨折區(qū)域靶向穿刺，透視正側(cè)位，穿刺針尖側(cè)位位于椎體后緣、正位位于椎弓根內(nèi)緣。沿克氏針置入工作套管至椎體后緣，應(yīng)用骨鉆鉆至椎體前1/3，調(diào)制骨水泥，等待至拉絲期(室溫22℃、6min左右)，用推桿向椎體內(nèi)注入。待骨水泥完全硬化后拔除傷椎穿刺裝置，拆除Schanz螺釘。

球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)組：患者俯臥位于U型體位墊上，C型臂機定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，常規(guī)穿刺，定位與穿刺方法同前組一致，應(yīng)用球囊擴張(山東威高公司)，調(diào)制骨水泥，等待至拉絲期，用推桿向椎體內(nèi)注入，待骨水泥完全硬化后拔除穿刺裝置。

3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理相同，平臥床3h后可在床上非負(fù)重活動，術(shù)后第1天佩戴腰圍支具下地活動，復(fù)查術(shù)后X線片，次日出院，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏情況。通過術(shù)前術(shù)后X線片記錄手術(shù)前后椎體前后緣高度、椎體后凸角數(shù)值，計算手術(shù)前后椎體后凸角的差值。采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)對患者手術(shù)前后腰背部疼痛進(jìn)行評價。通過比較手術(shù)前后椎體后凸角的差值，評價兩種手術(shù)方式對于糾正后凸畸形的效果。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1手術(shù)資料比較

兩組患者手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PVP聯(lián)合Schanz螺釘組明顯較PKP組延長；術(shù)中骨水泥用量、骨水泥滲漏方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)，其中PVP聯(lián)合Schanz螺釘組骨水泥滲漏10例(椎體前方及側(cè)方6例、椎間隙3例、靜脈1例)，PKP組骨水泥滲漏9例(椎體前方及側(cè)方5例、椎間隙4例)，所有患者未有椎管內(nèi)滲漏，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

私播課教學(xué)模式之一就是開展線上線下混合學(xué)習(xí)，這種線下課堂教學(xué)既主要是指翻轉(zhuǎn)課堂模式，即學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)在線開放課程中的教學(xué)視頻，課上在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行交流討論、答疑互動等活動。教師也可以對線上教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行補充教學(xué)，結(jié)合學(xué)生提出的問題和互動中出現(xiàn)的疑難知識點進(jìn)行強化教學(xué)，也可以結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)情況加入新的拓展知識進(jìn)行補充教學(xué)，這種線上線下翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式通常在校內(nèi)私播課教學(xué)中應(yīng)用。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

2患者功能及影像學(xué)資料評價

患者功能及影像學(xué)資料評價：兩組病例術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組椎體前緣高度及椎體后凸角較術(shù)前均有改善，但PVP聯(lián)合Schanz螺釘組改善更明顯(表3)。術(shù)前與術(shù)后傷椎椎體后凸角(Cobb角)的差值， PVP聯(lián)合Schanz螺釘組為(11.23±2.34)°、PKP組為(4.12±0.98)°，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

典型病例見圖1。

表3 兩組患者功能及影像學(xué)資料評價

a b c d e f g

圖1 患者女性，67歲，交通事故致T12椎體壓縮骨折，術(shù)前傷椎后凸角24°，經(jīng)PVP聯(lián)合Schanz螺釘手術(shù)，術(shù)后骨水泥充盈滿意，傷椎后凸角改善為10°，脊柱力線顯著改善。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后X線片；c.1.5mm克氏針進(jìn)行定位;d.傷椎相鄰椎體置入Schanz螺釘;e.應(yīng)用Schanz螺釘對傷椎進(jìn)行復(fù)位;f.傷椎椎體成形，推桿注入骨水泥;g.術(shù)中C型臂機影像顯示傷椎復(fù)位滿意，骨水泥充盈良好

討 論

近年來隨著我國老齡化社會的進(jìn)程加快，老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的發(fā)病率逐年增高，患者表現(xiàn)為腰背部疼痛難忍，非手術(shù)治療需要長期臥床，臥床并發(fā)癥發(fā)生率較高，且遺留后凸畸形，甚至骨折不愈合骨壞死可能[4-6]。目前傾向于采用PVP或PKP的辦法，其具有創(chuàng)傷小、止痛迅速等優(yōu)勢，使患者盡快恢復(fù)正常的生活。但是對于伴局部后凸明顯的椎體壓縮骨折，PVP雖然短期止痛效果明顯，但這部分患者由于后凸畸形不能有效糾正，長期存在慢性腰背痛，同時由于脊柱力線的改變增加其他椎體骨折的風(fēng)險，并干擾人正常行走的步態(tài)。Sun等[7]報道應(yīng)用PVP與PKP兩種辦法治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折89例，結(jié)果顯示PVP與PKP均具有良好的短期臨床效果，但對于椎體后凸糾正不理想。本研究取得了相似的結(jié)果，兩組患者術(shù)后腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，視覺模擬疼痛評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但PKP組椎體后凸角只是從術(shù)前(23.51±1.12)°下降到術(shù)后(19.39±1.01)°，筆者認(rèn)為由于OVCF患者椎體明顯骨質(zhì)疏松，球囊擴張往往使疏松的骨小梁進(jìn)一步壓實，局部形成空腔，而未達(dá)到撐開上下終板的目的。

針對胸腰段骨折的后凸畸形，以往醫(yī)生經(jīng)常選擇后路切開復(fù)位椎弓根釘固定的辦法，但OVCF 患者通常年齡較大，合并慢性內(nèi)科疾病，開放手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，同時由于患者骨質(zhì)疏松容易造成內(nèi)固定失敗[8-9]。近年來來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮打釘技術(shù)成為可能，Li等[10]報道應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘?shù)募夹g(shù)治療胸腰椎骨折，臨床效果良好，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較快，但同時指出傳統(tǒng)內(nèi)固定器械采用平行撐開的方式，其旋轉(zhuǎn)支點在后方連接桿處，對于椎體壓縮性骨折來說，往往是椎體前柱壓縮明顯，椎體后緣無壓縮或輕度壓縮，平行撐開不符合生物力學(xué)原則，容易造成椎體前柱撐開不足或后柱多度撐開，導(dǎo)致術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

Schanz螺釘由AO組織發(fā)明，其較傳統(tǒng)的椎弓根釘最大的優(yōu)勢在于其能夠角度復(fù)位，可以根據(jù)傷椎前柱后柱的壓縮情況分別復(fù)位，尤其適用于前柱壓縮明顯的病例，可以以椎體后緣作為旋轉(zhuǎn)復(fù)位的中心，首先復(fù)位前柱壓縮糾正后凸畸形，再根據(jù)患者具體情況行整體撐開復(fù)位，符合脊柱的生物力學(xué)[11]。本研究結(jié)果亦表明，Schanz螺釘具有良好的椎體撐開復(fù)位功能，患者的傷椎后凸角由術(shù)前(24.23±2.45)°改善為術(shù)后的(13.02±2.15)°。同時聯(lián)合PVP 維持椎體高度，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性好，患者疼痛癥狀明顯改善，VAS評分由術(shù)前的(8.93±0.54)分下降到術(shù)后(2.78±0.32)分。具體手術(shù)操作時有幾點注意事項：(1)放置Schanz螺釘時應(yīng)在C臂機監(jiān)視下進(jìn)行，盡量平行椎板，以便進(jìn)行后期的角度復(fù)位。(2)行Schanz螺釘角度復(fù)位時，動作要循序漸進(jìn)，因為患者存在骨質(zhì)疏松，動作粗暴容易造成螺釘突破椎板。同時角度復(fù)位時一定松開后柱的螺釘，使螺釘可以在連接棒上滑動，這樣才能使復(fù)位的旋轉(zhuǎn)中心在椎體后緣而不是連接棒，同時也避免螺釘在椎體內(nèi)應(yīng)力過大造成局部骨折。(3)對于病史>2周的患者，復(fù)位困難，不適用于本方法。

骨水泥強化椎體治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折已有幾十年的歷史，到目前為止其主要有兩種術(shù)式，椎體成形術(shù)(PVP)、椎體后凸成形術(shù)(PKP)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點。鄧愛民等[12]認(rèn)為PKP通過球囊擴張，使骨水泥低壓注入，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險。而Kim等[13]報道PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，在骨水泥滲漏率方面風(fēng)險相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示PVP聯(lián)合Schanz螺釘組與PKP組相比較骨水泥的滲漏率無顯著性差異，筆者認(rèn)為減少骨水泥滲漏的關(guān)鍵在于什么狀態(tài)時注入以及注入方法的選擇，對于PVP的患者由于其不需要球囊的空間，因此筆者采用的靶向穿刺的技術(shù)，即向MRI影像上骨折壓縮明顯的部位穿刺，這樣骨水泥的充盈會更加滿意，同時如果術(shù)中骨水泥充盈不好，再采用改變通道方向的技術(shù)，改變注入骨水泥的路徑，使每一例患者骨水泥都可在椎體上下終板間得到充盈，充分支撐椎體的上下終板。

綜上所述，PVP聯(lián)合Schanz螺釘是治療老年椎體壓縮性骨折的一種有效、安全的方法。不僅能夠有效緩解急性疼痛癥狀，而且能夠恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，同時能夠節(jié)省患者費用，具有良好的經(jīng)濟學(xué)效益。本研究不足之處：首先本研究樣本量較小、單中心研究，難免數(shù)據(jù)存在一定的偏倚；其次PVP聯(lián)合Schanz螺釘近期臨床療效顯著，但長期療效需要進(jìn)一步隨訪證實。

參考文獻(xiàn)：

[1] Dohm M,Black CM,Dacre A,et al.A randomized trial comparing balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures due to osteoporosis[J].Neuroradiol,2014,35(12):2227-2236.

[2] Yi HJ,Jeong JH,Im SB,et al.Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment for one level thoracolumbar osteoporotic compression fracture: results of an over 2-year follow-up[J].Pain Physician,2016 ,19(5):743-750.

[3] Chen C,Li DW,Wang Q,et al.The cost effectiveness analysis of minimally invasive surgery and conservative treatment in elderly osteoporotic spinal fracture [J].Zhongguo Gu Shang,2016,125 (7):614-618.

[4] Chang X,Lv YF,Chen B,et al.Vertebroplasty versus kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of prospective comparative studies[J].Int Orthop,2015,39(3):491-500.

[5] Schupfner R,Stoevelaar HJ,Blattert T,et al.Treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: applicability of appropriateness criteria in clinical practice[J].Pain Physician,2016,19(1):113-120.

[6] Bozkurt M,Kahilogullari G,Ozdemir M,et al.Comparative analysis of vertebroplasty and kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Asian Spine,2014,8(1):27-34.

[7] Sun ZY,Li XF,Zhao H,et al.Percutaneous balloon kyphoplasty in treatment of painful osteoporotic occult vertebral fracture: a retrospective study of 89 cases[J].Med Sci Monit,2017,7(23):1682-1690.

[8] Xu BS,Hu YC,Yang Q,et al.Long-term results and radiographic findings of percutanous vertebroplasties with polymethylmethacrylate for vertebral osteoporotic fractures[J].Chin Med,2012,125(16):2832-2836.

[9] Yan L,Jiang R,He B,et al.A comparison between unilateral transverse process-pedicle and bilateral puncture techniques in percutaneous kyphoplasty[J].Spine,2014,15(39):19-26.

[10] Li QL,Li XZ,Liu Y,et al.Treatment of thoracolumbar fracture with pedicle screws at injury level: a biomechanical study based on three-dimensional finite element analysis[J].Eur Orthop Surg Traumatol,2013,23(7):775-780.

[11] Loib M,Korsun M,Reiss J,et al.Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular Schanz Screw system: clinical and radiological one-year follow-up[J].Injury，2015,46 (4):75-82.

[12] 鄧愛民，張印，李國祥，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效對比[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(5)：304-307.

[13] Kim BS,Hum B,Park JC，et al.Retrospective review of procedural parameters and outcomes of percutaneous vertebroplasty in 673 patients[J].Interv Neuroradiol,2014,20(5):564-575.