吳 靜

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，老齡化人口和交通事故日益增多，骨折創(chuàng)傷患者也隨之增加，一般多由道路交通事故、建筑施工事故、暴力及刀刺傷、跌倒等因素引起。骨折創(chuàng)傷容易造成組織因子活化以及一系列炎癥反應(yīng)[1]，如壓瘡、肺部感染、脫位、關(guān)節(jié)松動等[2-3]，所以通常需要很長時間才能痊愈。尤其在外科手術(shù)中易引起老年患者并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)，它是創(chuàng)傷患者在住院期間造成死亡的第三因素。本文就麻醉對骨折創(chuàng)傷引起的老年下肢DVT的影響作一探討。

臨床資料

1一般資料本研究基于患者知情同意及本院道德倫理

委員會批準后執(zhí)行。選取2013年1月—2014年10月收治的下肢骨折老年患者80例，男性43例，女性37例；年齡53～79歲，平均66歲。術(shù)前經(jīng)常規(guī)彩色多普勒檢查和行血管造影檢查。致傷原因：道路交通傷29例，工傷25例，擠壓傷11例，刀刺傷10例，跌傷5例，損傷部位情況見表1。按隨機化原則將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者性別、平均年齡和手術(shù)方式等臨床基本特征相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 損傷部位情況

表2 兩組患者臨床基本特征比較

兩組患者性別、平均年齡和手術(shù)方式等臨床基本特征相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性

2麻醉方法麻醉前準備：術(shù)前禁食12h，禁飲8h，并且保證患者充分休息。進入手術(shù)室后行全面心電監(jiān)護，建立靜脈通道，術(shù)前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品，對患者進行全方位監(jiān)護[4]。

2.1觀察組 采用硬膜外麻醉法,患者保持平臥姿勢，穿刺點選在脊椎L2～3間隙，與脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，同時置入導(dǎo)管，向?qū)Ч軆?nèi)注射濃度為0.3%利多卡因4mL至麻醉平面，觀察5～10min，若沒有麻醉跡象再酌情增加約5mL利多卡因。

2.2對照組 采用全身麻醉,麻醉開始前，先讓患者平躺手術(shù)臺上，并對患者皮膚進行消毒。給予0.06～0.08mg/kg地西泮、0.04mg/kg芬太尼和維庫溴銨0.14mg/kg，依次緩慢靜脈注射進行誘導(dǎo)麻醉，之后進行氣管插管控制呼吸。術(shù)中根據(jù)需要，可追加芬太尼和維庫溴銨以維持肌肉松馳，也可輔以杜冷丁(1～2mg/kg)緩解鎮(zhèn)痛[5]。

3觀察指標觀察兩組老年患者下肢DVT的發(fā)生狀況和麻醉后的手術(shù)時間、制動時間，并記錄凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原和血小板的數(shù)量。

結(jié) 果

1兩組下肢DVT發(fā)生情況觀察組老年患者的下肢DVT發(fā)生率為17.5%，明顯低于對照組(47.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組DVT發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組相比：▲χ2=8.21，P=0.004；▲▲χ2=8.21，P=0.004

2兩組患者凝血指標情況兩組老年患者經(jīng)全麻和硬膜外麻醉后，觀察組的纖維蛋白原與血小板含量均明顯低于對照組，但凝血酶時間和凝血酶原時間均長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者凝血指標情況

與對照組比較:▲P<0.05

3兩組老年患者麻醉后的手術(shù)時間和制動時間觀察組老年患者的藥物用量、手術(shù)時間和制動時間均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年患者麻醉后的手術(shù)時間和制動時間

與對照組比較：*P<0.05

討 論

1創(chuàng)傷后老年下肢DVT的臨床特點隨著經(jīng)濟增長，人口老齡化趨勢的日益加重[6]，老年患者由于生理功能的衰退、骨強度的迅速下降等多種因素影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不斷增加，甚至輕微跌倒碰撞也可發(fā)生創(chuàng)傷骨折。骨折創(chuàng)傷后損傷靜脈的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致靜脈瓣破壞。同時由于刺激、牽拉也會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[7]。在一些創(chuàng)傷后的手術(shù)中，常用硬膜外麻醉和全身麻醉兩種方式來探究對下肢DVT的影響。本實驗中，經(jīng)硬膜外麻醉的老年患者DVT的發(fā)生率為17.5%，而經(jīng)全身麻醉的老年患者DVT的發(fā)生率為47.5%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析認為：(1)硬膜外麻醉具有擴張血管的作用，全身麻醉增大了血液的黏稠度并減少下肢的血流量，加重血栓發(fā)生；(2)硬膜外麻醉對纖溶的抑制，能降低血液的黏稠度，使紅細胞變形性增大[8-10]。本研究也表明，使用硬膜外麻醉相對使用全麻的老年患者能減少手術(shù)時間和制動時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。長時間的全身和麻醉術(shù)后的制動，下肢活動相對減少，導(dǎo)致下肢麻痹血流遲緩、血液黏稠度增加[11]。這些綜合因素也會加重下肢DVT形成。在此期間可以鼓勵并幫助患者做屈伸下肢運動。

骨折創(chuàng)傷后，靜脈瓣遭到損傷破壞[12]，血液中血小板止血因子增多，抗凝血因子活性下降等因素會誘發(fā)血液達到高凝狀態(tài)[13-14]。研究表明，全麻組患者的血小板和纖維蛋白原含量明顯多于硬膜外麻醉患者，但凝血酶原時間和凝血酶時間相對較短，且凝血情況較為嚴重，更易引起DVT發(fā)生。靜脈回流遲緩可能是由于患者長時間臥床、肢體不活動，下肢靜脈處于被動體位被壓迫以及失血過量[15]。故靜脈回流減慢、血管內(nèi)皮損傷、血液滯凝[16-17]均是引起下肢DVT發(fā)病機制的主要因素。

2DVT預(yù)防骨折創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生DVT的老年患者會產(chǎn)生深靜脈曲張、潰瘍、皮膚色素沉著等一系列癥狀[18]，導(dǎo)致深靜脈功能障礙進而引起肺栓塞誘發(fā)呼吸抑制，嚴重威脅患者的生命安全。應(yīng)及時告知患者及家屬病情的實況，并做DVT疾病相關(guān)知識的普及。同時創(chuàng)傷性骨折給老年患者身心帶來莫大的傷害，也應(yīng)加強對患者心理上的呵護。創(chuàng)傷性骨折一般需要很長的恢復(fù)期，為了降低創(chuàng)傷后DVT的發(fā)生率，老年患者骨折創(chuàng)傷后在現(xiàn)實生活中應(yīng)注意營養(yǎng)膳食的合理搭配[19]。

綜上所述，硬膜外麻醉的效果要優(yōu)于全麻的效果，可以減少老年骨折創(chuàng)傷患者下肢DVT的形成。故選擇合適的麻醉方式可以為臨床和患者提供更多的便利。

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