高 霖，羅 飛，余雯琦

腰椎骨折多見于男性青壯年，可導(dǎo)致患者癱瘓，甚至危及患者生命[1]。腰椎骨折多由患者從高處跌落導(dǎo)致，足或臀部先著地，進而具有沖擊性的外力上傳至腰段發(fā)生骨折，也有因撞傷、壓傷引起[2]。短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定治療腰椎骨折臨床應(yīng)用廣泛，具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點[3]。但是跨傷椎短節(jié)段固定涉及傷椎上下兩個鄰椎，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，術(shù)后斷釘、脊柱后凸畸形發(fā)生率較高[4]。經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定能形成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，有望進一步改善其治療效果，減少術(shù)后斷釘、脊柱后凸畸形等的發(fā)生。為了進一步探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定對腰椎骨折的治療效果，及其對Cobb角的影響，本研究將經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術(shù)后恢復(fù)情況、Cobb角角度和生活質(zhì)量進行了對比分析，為臨床上提供了理論依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2010年10月—2015年10月在樂山市中醫(yī)院骨科接受治療的腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)CT或MRI確診為腰椎骨折；(3)損傷在近2周以內(nèi)；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)臨床資料不全者；(2)存在明顯感染灶；(3)骨質(zhì)疏松或病理性骨折者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)100例，其中經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組45例，男性25例，女性20例；年齡28～63歲，平均40.1歲。致傷原因：道路交通傷30例，高處墜落傷15例。骨折部位L1～5?？鐐刀坦?jié)段固定組55例，男性32例，女性23例；年齡26～65歲，平均40.2歲。致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷17例。骨折部位L1～5。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2方法

全麻下，患者俯臥位。C型臂X線機下(德國西門子股份有限公司)定位傷椎，并確定切口。逐層打開皮膚、皮下組織及筋膜，切開骶棘肌，暴露傷椎和其上下椎。

經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組 在傷椎和鄰椎椎弓根完整的一側(cè)置釘(較正常螺釘短3個螺紋)，緊釘。對傷椎進行撐開復(fù)位動作，滿意后擰緊其他螺釘。打磨傷椎，植上術(shù)中咬碎的椎骨。保留一根引流管，逐層關(guān)閉切口。

跨傷椎短節(jié)段固定組 首先按照上述手術(shù)操作，在傷椎及其下椎椎弓根置釘。順序連接一側(cè)和對側(cè)連接棒，實施間接撐開復(fù)位操作(以上下椎互為支點)。滿意后，打磨傷椎及鄰椎的椎板和小關(guān)節(jié)，并植上術(shù)中咬碎的椎骨，酌情植骨。安置橫連，保留一根引流管，逐步關(guān)閉切口。

3評價指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)一般情況，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、Cobb角和生活質(zhì)量的差異。生活質(zhì)量的評定：采用SF-36生活質(zhì)量評價量表進行評定，包括8個維度，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者手術(shù)一般情況比較

表1顯示，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較跨傷椎短節(jié)段固定組長，術(shù)中出血量較跨傷椎短節(jié)段固定組多(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2兩組手術(shù)前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角的比較

兩組手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無差異，術(shù)后6個月，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節(jié)段固定組。見表2。

3兩種手術(shù)方式對患者椎旁肌損傷程度的比較

手術(shù)前兩組患者血清肌酸激酶(CK)水平無明顯差異，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者術(shù)后1、3、7d的CK水平低于跨傷椎短節(jié)段固定組。見表3。

4兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

兩組患者手術(shù)前生活質(zhì)量得分無差異，術(shù)后6個月時，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的生活質(zhì)量高于跨傷椎短節(jié)段固定組。見表4。典型病例見圖1。

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣壓縮度和后凸Cobb’s角的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后CK水平比較(IU/L)

表4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

與手術(shù)前比較：*P<0.05；手術(shù)后與跨傷椎短節(jié)段固定組比較：#P<0.05

a b c d

圖1 患者男性，45歲,傷后感胸腰背部疼痛，活動受限，L1椎壓縮性骨折。a.術(shù)前側(cè)位X線片;b.術(shù)前正位X線片;c.術(shù)后側(cè)位X線片;d.術(shù)后正位X線片

討 論

腰椎骨折中胸腰椎骨折的發(fā)生率最高[6]。引起腰椎骨折的原因包括直接暴力和間接暴力[7]，其中以直接暴力造成的損傷較為多見，機體從高處墜落時，胸腰背部直接落在高凸的硬物、橫梁上，或較快速度行進的物體直接撞擊腰背部，造成脊柱伸展過度，附件骨折，甚至是椎體脫位[8]。患者由高處墜落時，足、臀部、肩部或頭部先著地，地面的反沖力與機體朝下的沖力使得脊柱突然過度屈伸屬間接暴力范疇，水平分力會導(dǎo)致脫位，垂直分力造成擠壓性的骨折[9]。在治療中既要處理椎體的骨折，也要注意伴隨的脊髓損傷[10]。

脊柱后凸角即Cobb角，是傷椎上鄰椎椎體上緣和下鄰椎椎體下緣的交角，可以用來評判患者脊柱節(jié)段性后凸的嚴(yán)重性[11]。CK在心肌和骨骼肌等組織中廣泛存在，可以催化磷酸肌酸和肌酸之間的相互轉(zhuǎn)化[12]。在心肌或骨骼肌受損時，該酶的水平術(shù)后7d明顯升高，術(shù)后1d、3d CK水平變化可以直接反映腰椎骨折患者恢復(fù)情況[13]。針對腰椎骨折有各類非手術(shù)治療法，如支架外固定等[14]。但是通常情況下，當(dāng)腰椎骨折時椎體壓縮超過一半時必須手術(shù)治療。經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定是一種在跨傷椎短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的方法，生物力學(xué)上更加穩(wěn)定，有望改善跨傷椎短節(jié)段固定不穩(wěn)的缺點，提高治療效果。

為了進一步探討經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定對腰椎骨折的治療效果及其對Cobb角的影響，本研究將經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者和跨傷椎短節(jié)段固定組腰椎骨折患者的一般情況、術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量進行了對比分析。研究結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較跨傷椎短節(jié)段固定組長，術(shù)中出血量較跨傷椎短節(jié)段固定組多，提示經(jīng)傷椎短節(jié)段固定法具有手術(shù)時間長、患者出血量多且住院時間長的特點；兩組手術(shù)前椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角無差異，術(shù)后6個月，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的椎體前緣壓縮度和后凸Cobb角低于跨傷椎短節(jié)段固定組，說明經(jīng)傷椎短節(jié)段固定的固定效果更好，固定的可靠性和生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳；手術(shù)前兩組患者血清CK水平無明顯差異，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者術(shù)后1、3d和7d的CK水平低于跨傷椎短節(jié)段固定組，提示經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組患者恢復(fù)較好，對椎旁肌肉的影響較?。?兩組患者手術(shù)前生活質(zhì)量得分無差異，術(shù)后6個月時，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組的生活質(zhì)量高于跨傷椎短節(jié)段固定組。和Li 等[15]的研究相比，本研究不僅比較了經(jīng)傷椎短節(jié)段固定和跨傷椎短節(jié)段固定的手術(shù)時間、患者術(shù)中出血量、患者住院時間、手術(shù)前后患者體前緣壓縮度和后凸Cobb角的不同，還創(chuàng)新性地就患者椎旁肌損傷程度、生活質(zhì)量進行了對比，并取得理想結(jié)果。但是，本研究入選病例尚少，且缺乏就生物力學(xué)理論依據(jù)上的比較，仍需增加病例作進一步的深入研究。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定雖然手術(shù)時間長，但對腰椎骨折有較好的手術(shù)效果，對椎旁骨骼肌損傷小，臨床應(yīng)用的價值高，可在臨床上進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] 李超，吳大江，謝楊,等.經(jīng)傷椎短釘置釘后路復(fù)位內(nèi)固定治療單節(jié)段壓縮性胸腰椎骨折[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，35(2):216-220.

[2] 申海波，張宏志.傷椎置釘短節(jié)段固定治療B型胸腰段骨折分析[J].中國矯形外科雜志，2015，23(16):1521-1523.

[3] 鄧曉強，楊勇.傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段腰椎骨折的進展[J].骨科，2014，5(1):59-61.

[4] 王秀會，陸耀剛，付備剛,等.經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎單側(cè)置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(5):427-429.

[5] Huang SY，Guo AM，Bing-Xiang LI，et al.Comparison of injured vertebra single segmental fixation and across injured vertebra short segmental fixation for thoracic and lumbar fractures[J].Progress in Modern Biomed，2015，1(4911):464.

[6] Tang HZ，Xu H，Yao XD，et al.Single-stage posterior vertebral column resection and internal fixation for old fracture-dislocations of thoracolumbar spine: a case series and systematic review[J].Europ Spine J，2015，25(8):1-17.

[7] 陳永恩.經(jīng)傷椎與跨傷椎萬向釘置釘固定腰椎骨折的臨床療效比較研究[J].哈爾濱醫(yī)藥，2014，34(1):28-29.

[8] 舒劍臣，邱志杰，史可測,等.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(7):743-745.

[9] 齊志遠，陳秀民，王在斌,等.短節(jié)段經(jīng)傷椎單側(cè)置釘固定與其結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(1):28-30.

[10] Kwon YK，Jang JH，Lee CD，et al.Fracture of the L4vertebral body after use of a stand-alone interbody fusion device in degenerative spondylolisthesis for anterior L3-4fixation[J].J Neurosurg Spine，2014，20(6):653-656.

[11] 莊林波，王立勝，王志勇,等.傷椎置釘與否對經(jīng)皮短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效的影響[J].臨床骨科雜志，2016，19(1):19-23.

[12] Park SJ，Kim HS，Lee SK，et al.Bone cement-augmented percutaneous short segment fixation: an effective treatment for kummell’s disease[J].J Korean Neurosurg Soc，2015，58(1):54-59.

[13] 劉潮堅，蔡拉加，石昭宏,等.傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2016，22(6):531-535.

[14] 胡輝林，劉雄文，譚斌,等.肌間隙入路傷椎置釘短節(jié)段固定微創(chuàng)治療胸腰椎骨折31例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(2):161-163.

[15] Li K，Zhong L，Ren X，et al.Effect of the percutaneous pedicle screw fixation at the fractured vertebra on the treatment of thoracolumbar fractures[J].Int Orthop，2016，40(6):1-8.