黃小艷

隨著臨床影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識的提高,肺部病變的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高,這些病變相當(dāng)部分發(fā)生了毛玻璃樣變,毛玻璃樣變主要是由于病變浸潤肺泡導(dǎo)致的,可以通過感染、過敏以及原位性腫瘤病變引起,這些病變目前的診斷方式常見的有超聲小探頭引導(dǎo)、磁導(dǎo)航、X線透視下的經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)檢查均難以準(zhǔn)確找到病灶。而目前經(jīng)皮肺穿刺活檢所用的彈槍式活檢由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),對于實(shí)質(zhì)性病變可獲得的組織學(xué)標(biāo)本,而對毛玻璃樣變化的病變則難以獲得很好的用于檢查所需要的標(biāo)本。因此在臨床上對肺毛玻璃樣病變的患者則給予經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引進(jìn)行檢查診斷,本次對肺毛玻璃樣病變患者給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引的臨床診斷價值進(jìn)行分析,內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年10月收治的20例肺毛玻璃樣病變患者進(jìn)行研究,其中男12例,女8例；年齡18～82歲,平均年齡(45.5±12.2)歲。20例患者中病理診斷惡性病變15例,良性病變5例。5例良性病變患者中3例為肺結(jié)核,經(jīng)抗結(jié)核治療1個月后肺部病灶有所吸收；2例病理提示炎癥性改變,經(jīng)常規(guī)抗感染治療復(fù)查CT提示病灶有所吸收。所有患者經(jīng)胸部高分辨率CT(HRCT)或增強(qiáng)CT檢查,病變呈毛玻璃樣結(jié)節(jié)改變,或病變部分呈毛玻璃樣改變。對肺部病變呈彌漫毛玻璃樣改變患者,因臨床患者已出現(xiàn)肺部彌漫病變,大多由于病情急或肺功能差,穿刺風(fēng)險高,故不入組。臨床選擇能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員工作的患者,排除不能配合此次研究的患者,排除具有精神和認(rèn)知障礙、有嚴(yán)重外傷以及腦血管疾病等患者,患者的臨床資料完整。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)病理結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn),而活檢與手術(shù)間隔應(yīng)＜1個月。

1.2 方法 術(shù)前應(yīng)積極幫助患者完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,檢查前禁食4 h；確認(rèn)患者無穿刺禁忌,患者及家屬同意并簽訂知情同意書；然后進(jìn)行胸部CT掃描,通過檢查確定最佳的穿刺路徑,所有穿刺均在CT的引導(dǎo)下進(jìn)行,在CT實(shí)施前,調(diào)整其管電壓為120 kV,管電流為253 mA,層厚為2～3 mm,螺距為1～2 mm,幫助患者取舒適體位,然后用激光進(jìn)行定位,在預(yù)定穿刺的層面體表放置自制的格柵狀金屬條,在體表確定穿刺的部位、角度和深度,然后進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾,用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉至胸膜；麻醉成功后,持帶負(fù)壓吸引穿刺針連同針芯按確定路徑逐層進(jìn)入到病灶邊緣,再通過CT掃描對其針尖穿刺的位置進(jìn)行確定,測量針尖距離病變邊緣的長度,根據(jù)病灶直徑確定穿刺針來回抽動的深度,將針芯退入到穿刺針管內(nèi),在保持負(fù)壓吸引的情況下,進(jìn)行手動式切割病變組織送檢,在切割的過程中使針槽位于病灶靶區(qū)域內(nèi),并在不同的方向進(jìn)行手動式切割以獲得更多組織,切割針可根據(jù)具體情況選擇19或20 G；術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸部CT平描,觀察其有無氣胸及血胸。術(shù)后觀察4 h,常規(guī)使用止血藥物后防止術(shù)后出血,若術(shù)后出現(xiàn)氣胸,應(yīng)給予吸氧,并且對氣胸的情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察,若出現(xiàn)后則立即給予胸片檢查,盡早給予相應(yīng)的措施治療［1］。

1.3 資料的收集與處理 檢查后,由2名研究者對資料進(jìn)行獨(dú)立收集并相互交換進(jìn)行核對,資料包括：肺毛玻璃樣病變的大小(最大橫徑)、針道距離、肺毛玻璃樣病變的成分比例(%)以及其他,如活檢結(jié)果、并發(fā)癥、手術(shù)情況等?；顧z結(jié)果則分為惡性、可疑惡性、良性和不能診斷,惡性為病理檢查發(fā)現(xiàn)有惡性細(xì)胞,可疑惡性則是病理檢查后懷疑有惡性,良性則經(jīng)病理證實(shí)為良性,不能診斷為標(biāo)本不足或其他［2,3］。活檢和手術(shù)結(jié)果顯示均為惡性的患者則為真陽性,活檢與手術(shù)結(jié)果均為良性的則為真陰性,活檢顯示為良性而手術(shù)結(jié)果顯示為惡性的則為假陰性,活檢為惡性而手術(shù)結(jié)果為良性的則為假陽性［4］。①敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；②特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；③準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病理與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引診斷結(jié)果分析所有病變患者均實(shí)行1～2次穿刺后成功采集標(biāo)本,標(biāo)本采集成功率為100%,20例患者病理診斷惡性病變15例,良性病變5例。20例患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引診斷惡性9例(無誤診,漏診6例),良性11例(誤診6例,無漏診),其診斷敏感性為60.00%,特異性為100.00%,準(zhǔn)確性為70.00%。

2.2 并發(fā)癥情況分析 20例患者,術(shù)后咯血3例(量＜10 ml),無需特殊處理；氣胸5例(4例氣胸量＜10%,經(jīng)保守治療自行吸收；1例氣胸50%,需留置胸腔引流管)。見表1。

表1 20例患者并發(fā)癥情況分析(n,%)

2.3 診斷價值分析 肺毛玻璃樣病變越小、針道距離越大、肺毛玻璃樣病變成分的比例越高,則診斷的價值越低。見表2。

表2 診斷價值分析(%)

3 討論

肺毛玻璃樣病變是肺部疾病逐漸發(fā)展的并發(fā)癥之一,在臨床上進(jìn)行胸部的CT診斷時較為常見的一種非特異性的影像表現(xiàn),較多的惡性病變均會出現(xiàn)肺毛玻璃樣病變。臨床上純肺毛玻璃樣病變中內(nèi)有實(shí)質(zhì)性成分,但是臨床上常見的部分肺毛玻璃樣病變的患者病變會含有部分實(shí)性成分［5,6］。對于此種疾病的診斷臨床常常以胸部X線、CT、核素顯像進(jìn)行檢查診斷,但是上述檢查往往難以準(zhǔn)確地了解患者的病變性質(zhì),難以辨別其良惡性［7,8］。因此對于此種疾病的診斷臨床選擇CT進(jìn)行檢查,檢查顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引不僅能夠確診肺部病變的性質(zhì),還可以用于肺部病變的治療。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引活檢對肺部毛玻璃樣病變的診斷價值較高,但是在診斷后也會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,如氣胸、咯血、空氣栓塞等,其中最常見的為氣胸和咯血。有學(xué)者研究報道顯示,在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引診斷肺部毛玻璃樣病變的氣胸發(fā)生率為51.8%,出血發(fā)生率為10.6%［9］。Inoue等［10］報道顯示,檢查后發(fā)生空氣栓塞有1 例,研究其發(fā)生的原因可能與支氣管-肺靜脈瘺的形成存在一定的關(guān)系。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)使用范圍較廣,其限制性較少,對于肺部周邊病變,沒有出血傾向的患者均可以耐受,因此,其是可以快速、準(zhǔn)確診斷肺部病變完善的操作技術(shù),本研究主要是利用帶負(fù)壓的細(xì)針(19或20 G)對病變畸形手動式切割并負(fù)壓吸引,通過負(fù)壓切割病變組織送檢。由于在CT定位下,可選擇合適的穿刺部位,避開大血管,通過手動切割調(diào)整進(jìn)針方向以及深度,避免彈槍式穿刺沖力對血管等造成損傷,尤其是對靠近大血管附近以及鄰近心臟的病灶。同時由于毛玻璃樣病變本身的特性,通過負(fù)壓吸引以及手動式切割,所取組織呈長條,不易碎,可滿足組織切片和診斷分型的需要［11-13］。穿刺針上選用19或20 G穿刺針屬于細(xì)針,損傷較小,安全性較高,提拉針?biāo)ê蠹葱纬舍樓粌?nèi)負(fù)壓,同時接上帶負(fù)壓的空針,在完成負(fù)壓切割抽吸后,可獲取較多的病變組織送檢,其后用空針將鎮(zhèn)管內(nèi)的液體涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,一針兩用,效果較高。針對肺部毛玻璃樣影病變,經(jīng)X線透視下TBLB、超細(xì)小探頭引導(dǎo)、超細(xì)支氣管鏡、磁導(dǎo)航等難以獲得組織,而通過采取帶負(fù)壓的細(xì)針對肺部毛玻璃樣變進(jìn)行手動式的切割并進(jìn)行負(fù)壓吸引,以期獲得組織［14,15］。在CT定位引導(dǎo)下,操作相對簡單,安全?？赏瑫r獲得組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。

但是本次研究也存在一定的局限性：①在本次的研究中,能入組選擇的病例數(shù)只有20例,較為局限,可能會導(dǎo)致結(jié)果偏高或者偏低。②對于輻射的劑量問題的考慮,對輻射劑量的控制也是保證患者安全的條件之一,但是在本次研究中未對輻射控制情況進(jìn)行介紹和研究。③在本次的研究中,未見CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的結(jié)果與其他影像引導(dǎo)方式進(jìn)行直接的比較。因此,需要對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部毛玻璃樣病變的診斷價值進(jìn)行進(jìn)一步研究,然后再次進(jìn)行全面性的評估。

綜上所述,肺毛玻璃樣病變對患者的影響較大,給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺負(fù)壓吸引能夠有效診斷該疾病,診斷價值較高。

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