張剛 于芹超

目前，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石主要采取手術(shù)方式治療，但傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)速度與質(zhì)量。近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的完善，微創(chuàng)手術(shù)在該病的療效與安全性方面也被廣泛的認(rèn)可。目前，臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）、體外沖擊波碎石（ESWL）等，然而不同手術(shù)方案的臨床收效卻有所差異性[1]。為了進(jìn)一步完善復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創(chuàng)術(shù)式在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月期間我院127例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組：性別男27例，女18例；年齡27～52（34.5±5.8）歲；結(jié)石橫徑0.8～1.8（1.3±0.2）cm。ESWL組：性別男25例，女17例；年齡27～54（34.2±4.4）歲；結(jié)石橫徑0.7～1.8（1.3±0.3）cm。RLU組：性別男21例，女19例；年齡27～55（34.5±4.3）歲；結(jié)石橫徑0.8～1.6（1.2±0.3）cm。在上述一般情況對(duì)比中，三組無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染；嚴(yán)重脾腫大、肝腫大、脊柱側(cè)彎、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻；同側(cè)馬蹄腎、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)、腎腫瘤或其他上尿路畸形。

1.3 方法

1.3.1 ESWL組 通常無需麻醉，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛處理。協(xié)助患者取仰臥體位，傾斜患側(cè)，固定好患者后在X光透視下定位，治療時(shí)密切觀察碎石情況與部位變動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整操作范圍。ESWL設(shè)備工作電壓為8～14 kV，每次沖擊次數(shù)＜2 500次，治療時(shí)間為20～60 min，每間隔1周治療1次，持續(xù)治療2～3次。

1.3.2 MPCNL組 協(xié)助患者取截石體位，持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患側(cè)輸尿管經(jīng)輸尿管鏡下逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，之后改為俯臥位。超聲定位并穿刺患側(cè)腎中盞，腎通道擴(kuò)張后留置薄壁鞘。在直視狀態(tài)下插入輸尿管鏡，探尋到結(jié)石并將彈道碎石探桿置入，擊碎并沖出結(jié)石，順行置入雙J管，在皮腎通道內(nèi)留置硅膠管。

1.3.3 RLU組 協(xié)助患者取健側(cè)臥位，全麻，在腋后線肋緣下橫切皮膚，切口約2 cm，鈍性分離各層，氣囊置入后建立后腹腔間隙。選擇腋前線肋緣、腋中線髂嵴上2 cm作為穿刺點(diǎn)，分別置入Trocar與操作器械。游離輸尿管、腎盂，在影像學(xué)提示下明確結(jié)石部位，固定結(jié)石輸尿管，以免結(jié)石滑入腎盂，在結(jié)石與其近段切開輸尿管，最后取出結(jié)石。留置雙J管，采用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置導(dǎo)尿管與腹膜后引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）通過影像學(xué)對(duì)比三組治療4周時(shí)的結(jié)石排凈率（殘留結(jié)石＜4 mm）。（2）評(píng)價(jià)三組術(shù)中出血量。（3）采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)三組術(shù)后1 d時(shí)的疼痛度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0分析，（代表計(jì)量資料，t檢驗(yàn)；（n，%）代表計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

三組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術(shù)中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療4周時(shí)的結(jié)石排凈率對(duì)比

MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組治療4周時(shí)結(jié)石排凈44例（97.78%），ESWL組30例（71.43%），RLU組38例（95.00%），MPCNL組與RLU組治療4周時(shí)的結(jié)石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石大、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、易被輸尿管息肉包裹等特點(diǎn)，ESWL主要通過體外沖擊波碎石，所以成功率較低。MPCNL是一種改良的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技術(shù)，其以纖細(xì)的輸尿管鏡取代了粗大腎鏡，縮小通道至14～18 F，顯著提高了結(jié)石的清除率[3]。然而，MPCNL操作需要建立皮腎通道，術(shù)中出血量較大，且對(duì)于距離腎盂較遠(yuǎn)的結(jié)石，易出現(xiàn)穿刺與入鏡困難等情況[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，RLU對(duì)于無法處理的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有顯著的應(yīng)用效果[5-6]。RLU具有出血少、切口小等優(yōu)勢(shì)，但其要求手術(shù)醫(yī)師熟練腹腔鏡操作技術(shù)，所以早期學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，其中術(shù)中雙J管放置、結(jié)石探查、輸尿管切口縫合均是該操作的關(guān)鍵與難點(diǎn)[7-8]。為了進(jìn)一步完善復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創(chuàng)術(shù)式在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，三組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術(shù)中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。MPCNL組與RLU組治療4周時(shí)的結(jié)石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）?？梢?，MPCNL結(jié)石排凈率高，但風(fēng)險(xiǎn)也高，而從機(jī)體損傷角度考慮，RLU出血風(fēng)險(xiǎn)較小，適用于腎積水不明顯、結(jié)石位置偏低、結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管扭曲與狹窄的患者。

總之，MPCNL對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的清除率較高，但出血量大，RLU則具有出血少、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，適于臨床應(yīng)用。

表1 三組術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

表1 三組術(shù)中出血量與術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

注：與ESWL組對(duì)比，△P＜0.05；與RLU組對(duì)比，※P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） VAS評(píng)分（分）MPCNL組 45 80.5±4.5△※ 2.3±1.2 ESWL組 42 42.5±3.5 2.5±1.3 RLU 組 40 40.5±2.8 2.6±1.4

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