吳曉虞，陳華春

(浙江金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321000)

肺癌或全身其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至主氣道的患者基本已經(jīng)喪失外科根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。由于主氣道阻塞導(dǎo)致患者呼吸困難，生活質(zhì)量明顯下降，生存期明顯縮短，為了緩解癥狀，目前多采取支氣管鏡下介入治療。而部分病灶位于上段主氣管(聲門下)，醫(yī)生操作困難，局麻下患者難以耐受，同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。為此我科近三年來收住的25例患者采取了喉罩全麻下經(jīng)支氣管鏡下介入治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。 我院2014年6月至2017年5月期間收治的肺癌或其他腫瘤轉(zhuǎn)移至氣道上段(聲門下)導(dǎo)致氣道堵塞呼吸困難的25例患者。男17例，女8例。年齡48-75歲，中位年齡62歲。主要臨床癥狀為咳嗽、氣促、痰中帶血。病程3月至28月。胸部CT氣道重建提示上段主氣管不同程度的管腔狹窄及氣道內(nèi)新生物。病理：肺鱗癌12例，肺腺癌4例，肺小細(xì)胞癌4例，肝細(xì)胞轉(zhuǎn)移性癌2例，宮頸癌轉(zhuǎn)移2例，縱膈腫瘤1例。

2.方法。 入院后擬介入治療患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT薄層掃描后行氣道三維重建，明確腫瘤部位及范圍，氣管腔狹窄及周邊血供等情況。同時(shí)請麻醉科會(huì)診，并簽署知情同意書。術(shù)前4小時(shí)禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。建立靜脈通道注射丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后在喉鏡明視下插入喉罩，并予以維庫溴銨針及丙泊酚靜脈維持，再接三通連接管，一端連接喉罩通氣，一端連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣，另一端用于氣管鏡進(jìn)出[1]。支氣管鏡由三通管密封帽端口進(jìn)入，在其直視下調(diào)整喉罩體使聲門結(jié)構(gòu)顯露清晰后 ，支氣管鏡經(jīng)喉罩及聲門進(jìn)入氣管到達(dá)病灶部位，觀察局部病灶血供及周邊情況后。局部表面噴灑2%利多卡因5-10毫升后將電刀或圈套器或電凝探頭經(jīng)活檢孔插入氣道，其綠色標(biāo)志超出支氣管鏡前端后打開電切電凝電源，電切功率30-35W，電凝功率30-35W，高頻電治療時(shí)供氧濃度 <40%，電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部，手拉緊收縮圈套器，腳踏開關(guān)通電時(shí)間5-10s，對基底部較大或不能圈套的腫瘤，將電刀頭或電凝頭置于病灶上，通電5-10s，多次電凝或電燒灼 ，使病灶凝固氣化。壞死組織通過活檢鉗或負(fù)壓吸出。術(shù)中最大限度切除病灶， 擴(kuò)大主氣管內(nèi)徑盡量達(dá)10mm以上。實(shí)施操作整個(gè)過程中無誤吸，調(diào)整手術(shù)臺(tái)把患者處于頭低頭后仰位，有利于內(nèi)鏡操作及出血時(shí)血液向聲門方向流出。若遇SpO2明顯下降時(shí)，可將支氣管鏡適當(dāng)退至套管外暫停操作，必要時(shí)可適當(dāng)增加機(jī)控潮氣量及(或)呼吸頻率待回升后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中少量出血局部噴灑冰生理鹽水血止視野清晰后繼續(xù)手術(shù)。若術(shù)中出血量較大或血氧飽和度停止操作后仍不能改善則終止手術(shù)。術(shù)后送在內(nèi)鏡麻醉復(fù)蘇室清醒及生命體征血氧飽和度穩(wěn)定后回病區(qū)，本組患者手術(shù)后均在一小時(shí)內(nèi)清醒。

3. 觀察指標(biāo)。 治療前后用胸部CT測量病灶處氣道內(nèi)直徑，手術(shù)前和術(shù)后第二天對患者的氣促進(jìn)行評分，同時(shí)觀察患者有無并發(fā)癥。氣促癥狀評分：按照美國胸科協(xié)會(huì)的氣促評級 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級[1]。0級 ：正常；1級：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促 ；2級： 平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 采用配對資料t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中治療時(shí)5例患者有血氧飽和度下降至 90%以下 伴有心律增快，考慮和

連續(xù)操作時(shí)間長有關(guān)，停止操作后患者，血氧飽和度很快上升至95%以上。3例術(shù)中有少許出血局部噴灑冰生理鹽水后好轉(zhuǎn)，2例患者出出血較多約50毫升左右，經(jīng)止血處理終止手術(shù)后好轉(zhuǎn)。全部病例均在 1小時(shí)內(nèi)清醒并拔除喉罩恢復(fù)良好。無誤吸無胃腸充氣，無咽喉部水腫及損傷，無惡性心律失常?；颊邭獯僭u分和管腔大小的比較如下(見附表)。

附表 治療前后患者氣促評分和管腔大小的比較

三、討 論

主氣道腫瘤導(dǎo)致氣道阻塞伴有呼吸困難的患者呼吸都較急促或不能平臥，采用局麻下進(jìn)行氣管鏡介入治療，患者往往不能耐受，常導(dǎo)致氣管鏡插入困難，咽喉、氣管組織容易損傷甚至手術(shù)失??；另外一旦手術(shù)時(shí)間較長或出現(xiàn)中等以上出血 ，就很難保證呼吸道通暢，從而出現(xiàn)通氣不足、憋氣、氣道痙攣及血塊堵塞等并發(fā)癥 ，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧甚至危及生命 。因此行局麻下高頻電治療有一定的技術(shù)難度，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。而采用喉罩建立人工氣道實(shí)施全身麻醉，不需占據(jù)患者的氣管內(nèi)空間，因而可為術(shù)者提供足夠的操作空間，并保證患者的通氣和氧合功能，可以顯著降低治療風(fēng)險(xiǎn)及難度。 本組 25例患者全部手術(shù)成功 ，并且過程順利 ，療效滿意。由于三通接頭的標(biāo)準(zhǔn)端口可與呼吸機(jī)連接，呼被麻醉師控制，可應(yīng)用芬太尼、丙泊酚等藥物實(shí)施深度麻醉術(shù)中肌肉松弛咽喉、心血管反應(yīng)極少 ，極大地方便了手術(shù)操作，延長了患者的手術(shù)耐受時(shí)間，手術(shù)成功率高，無明顯并發(fā)癥和后遺癥[2]。

本組患者采用全麻下喉罩通氣經(jīng)支氣管鏡介入治療聲門下氣道腫瘤解除氣道梗阻，只要積極術(shù)前評估及準(zhǔn)備，術(shù)中操作者與麻醉師配合默契，通氣和氣道管理到位，燒灼效果理想，出血控制，治療后患者胸悶癥狀緩解明顯，氣道管腔明顯擴(kuò)大。由于喉罩通氣全麻減少或避免了操作并發(fā)癥發(fā)生的可能性 ，同時(shí)極大地?cái)U(kuò)大了治療的指征，療效顯著且安全性好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李 強(qiáng)．呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M]．上海，上?？萍技夹g(shù)出版社，2003．

[2]馬建華．柯善高．靜脈全麻電子支氣管鏡檢查及介入治療的安全性[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2013(4)：413．