楊丹丹,張繼紅，李家蒂

(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院，宜昌市第二人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000)

由綜合三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作，形成功能明確、層級(jí)分明、資源共享的醫(yī)療服務(wù)體系被稱作醫(yī)療聯(lián)合體模式。本院與數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作簽約，建立社區(qū)全科培訓(xùn)實(shí)踐基地，開拓社區(qū)優(yōu)質(zhì)資源，聯(lián)合育人，借助醫(yī)聯(lián)體模式，將全科學(xué)員的培養(yǎng)協(xié)同管理，運(yùn)用5W1H改進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)方法，以期提高全科醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量。

“5W+1H”，具體而言是對(duì)選定的項(xiàng)目，從原因 (Why)、對(duì)象(What)、人員(Who)、時(shí)間/程序(When)、地點(diǎn)(Where)、方法(How) 6個(gè)方面提出問題進(jìn)行思考。實(shí)踐證明，在全科醫(yī)師的培訓(xùn)中運(yùn)用5W1H方法，可以更好地推進(jìn)全科教學(xué)實(shí)施、提高全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣與實(shí)踐能力，現(xiàn)將本院的一些探索和經(jīng)驗(yàn)做法總結(jié)如下。

一、目前全科醫(yī)師培訓(xùn)模式存在的問題

1.全科醫(yī)師對(duì)自身培訓(xùn)前景認(rèn)識(shí)不足。從學(xué)員調(diào)查情況來看，全科醫(yī)師對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策及改革趨勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，影響了學(xué)員學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性[1]。

2.全科醫(yī)師培訓(xùn)的統(tǒng)一規(guī)范化教材缺乏。全科醫(yī)師培訓(xùn)目前有統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，但沒有統(tǒng)一的教材及課程目錄計(jì)劃；所授課的師資往往資歷較淺，缺乏對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)研，授課內(nèi)容常常和實(shí)際條件脫節(jié)。

3.全科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施中存在差異。根據(jù)來本院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員反映，全科住院醫(yī)師在實(shí)際工作中存在以下困難：(1)病種多，對(duì)全科醫(yī)師綜合知識(shí)的要求較高；(2)臨床任務(wù)繁重，各個(gè)科室臨床事務(wù)性工作較多，自身學(xué)習(xí)時(shí)間較少。(3)社區(qū)醫(yī)師師資培訓(xùn)沒有納入專業(yè)基地統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)模式常常以大班授課方式為主，以教員為主體，以講授灌輸和課堂書本為主，培訓(xùn)內(nèi)容和課程設(shè)計(jì)不能充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的思維模式和特點(diǎn)。(4)對(duì)常見病、 慢性病進(jìn)行綜合、有效的管理及多科協(xié)作無法很好實(shí)踐。

二、建立醫(yī)聯(lián)體模式下的全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)和診療技術(shù)十分迫切[2]。醫(yī)院與三家社區(qū)服務(wù)中心簽訂“醫(yī)聯(lián)體“協(xié)議基礎(chǔ)上簽訂”全科醫(yī)師培訓(xùn)協(xié)議，明確全科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度、培訓(xùn)計(jì)劃、師資能力培訓(xùn)等內(nèi)容，建立全科教學(xué)小組，全科輪轉(zhuǎn)所含科室指導(dǎo)老師為小組成員。將社區(qū)服務(wù)中心帶教指導(dǎo)老師納入師資培訓(xùn)，學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間指導(dǎo)老師過程培訓(xùn)費(fèi)、參加上級(jí)組織師資培訓(xùn)費(fèi)用同醫(yī)院指導(dǎo)老師同樣待遇。確保在師資力量、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、資料體系建立上的一致性和同步性。

三、5W1H方法在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的具體應(yīng)用

1.學(xué)科方向定位。明確全科學(xué)科定位，即作為臨床二級(jí)學(xué)科[3]，醫(yī)療服務(wù)范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預(yù)防與干預(yù)等。其次是建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，規(guī)范制度管理，突出全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)，其次是優(yōu)化疾病管理、防治和轉(zhuǎn)診流程。提出“六心”服務(wù)理念，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。再次在院內(nèi)強(qiáng)化?？婆c全科的合作,全科的首診與全程管理實(shí)踐，在院外，構(gòu)建以全科學(xué)科為導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體新模式，醫(yī)院每周四下午安排全科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)療工作，指導(dǎo)教學(xué)查房等，實(shí)現(xiàn)了對(duì)常見病、慢性病進(jìn)行綜合、有效的管理及分級(jí)診療。

2.基地管理。全科住培基地每季度組織開會(huì)一次，參加人員為科室負(fù)責(zé)任人、科室住培管理人員、指導(dǎo)老師，定期探討全科學(xué)員輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)帶教質(zhì)量(教學(xué)查房、病例討論)、培訓(xùn)方式等問題。培訓(xùn)科室每周組織指導(dǎo)老師及管理人員對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)進(jìn)行討論開會(huì)。向全科基地所有培訓(xùn)科室發(fā)放《指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)教程》《國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材》。組織全科指導(dǎo)老師開展湖北省住培師資網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，并進(jìn)行考試，納入科室以及個(gè)人考核。實(shí)行“雙導(dǎo)師制”輪轉(zhuǎn)結(jié)束前由管理人員及指導(dǎo)老師共同進(jìn)行考核，教學(xué)管理部門根據(jù)考核結(jié)果發(fā)出全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)通知。

3.師資交流。實(shí)行基地內(nèi)交流和基地外交流，定于每周有互動(dòng)，周四下午醫(yī)院全科專家進(jìn)社區(qū)進(jìn)行診療指導(dǎo)，周五下午社區(qū)指導(dǎo)老師進(jìn)醫(yī)院對(duì)全體全科醫(yī)師進(jìn)行講座。醫(yī)院定期組織全科帶教老師參加國(guó)家級(jí)、省級(jí)全科基地師資培訓(xùn)班。培訓(xùn)結(jié)束后在全科基地內(nèi)開展師資講座。

4.學(xué)員招錄。根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)文件通知醫(yī)院按照要求組織實(shí)施，組織召開專業(yè)基地的規(guī)培招生工作會(huì)議制定招生方案，通過網(wǎng)站、微信、資料宣傳手冊(cè)等方式做好全科基地招生宣傳工作。組建全科招錄評(píng)委專家對(duì)招錄全科醫(yī)生進(jìn)行面試，了解招錄人員的專業(yè)能力，有助于收集信息為今后制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃提供指導(dǎo)。

5.日常培訓(xùn)考核。全科醫(yī)師在“入院后、入科時(shí)、上崗前”進(jìn)行分別培訓(xùn)，入院后進(jìn)行集中關(guān)于住培政策、全科醫(yī)師前景、醫(yī)院全科醫(yī)師管理等培訓(xùn)，入科時(shí)由科室管理人員進(jìn)行入科教育、醫(yī)療制度等培訓(xùn)，上崗前由指導(dǎo)老師進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)崗位職責(zé)、工作流程等培訓(xùn)。為了明確各科室培訓(xùn)目標(biāo)，全科基地所屬各輪轉(zhuǎn)科室及社區(qū)中心均對(duì)照國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》建立科室培訓(xùn)進(jìn)度表，內(nèi)容包括：入科時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容(技能及操作)、講課人、地點(diǎn)、考核方式、成績(jī)。具體內(nèi)容如下(見圖1)。

圖1 5W1H法日?？己?、出科考核實(shí)施流程

6.培訓(xùn)方式。確立全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)以“三早三進(jìn)”為教學(xué)原則，推行理論結(jié)合臨床、臨床教學(xué)與社區(qū)實(shí)踐交叉進(jìn)行的融貫式培訓(xùn)。建立“三年滾動(dòng)、分層遞進(jìn)”的課程體系。實(shí)行在門診教學(xué)中運(yùn)用“四步法”，提高全科醫(yī)師獨(dú)立接診能力。在臨床科室培訓(xùn)中實(shí)施“全科思維法”。建立“線上線下”全科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，提倡靈活多元的學(xué)習(xí)方式。

7.培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)院教學(xué)管理辦公室每月完成對(duì)全科培訓(xùn)科室質(zhì)量考核(如圖2)，通過有效的督查、反饋、整改，進(jìn)一步促進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)。

8.全科醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)價(jià)。開展全科醫(yī)師培訓(xùn)雙向評(píng)價(jià)，向全科醫(yī)師發(fā)放《臨床指導(dǎo)老師培訓(xùn)評(píng)價(jià)手冊(cè)》《全科醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊(cè)》，學(xué)員出科前每月對(duì)臨床指導(dǎo)老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)老師對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行考核。教學(xué)管理辦公室將收集信息以反饋表形式發(fā)放培訓(xùn)科室進(jìn)行整改。

四、醫(yī)聯(lián)體模式下5W1H全科醫(yī)師培訓(xùn)效果

1.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心的合作方式更加緊密。醫(yī)院建立了下派人員機(jī)制和輪排班機(jī)制,保證相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有時(shí)間、有精力為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障了雙向轉(zhuǎn)診能夠通暢運(yùn)轉(zhuǎn)及不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體的醫(yī)療技術(shù)和帶教水平。

圖2 5W1H法考核實(shí)施流程

2.全科醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性得到提高。向全科醫(yī)師講解國(guó)家以及省級(jí)在全科醫(yī)師培訓(xùn)方面的政策，今后醫(yī)改趨勢(shì)以及全科醫(yī)師培訓(xùn)制度等，讓全科醫(yī)師對(duì)就業(yè)前景充滿希望；醫(yī)院定期開展各種教學(xué)競(jìng)賽、技能競(jìng)賽等活動(dòng)，開展優(yōu)秀住院醫(yī)師評(píng)選活動(dòng)讓優(yōu)秀全科醫(yī)師脫穎而出，并且與今后就業(yè)、晉升方面傾斜，調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性。

3.全科醫(yī)師的臨床服務(wù)能力得到認(rèn)可。運(yùn)用360度的評(píng)價(jià)方法，結(jié)果顯示全科醫(yī)師與同年資醫(yī)務(wù)人員相比，更容易受到同行及患者信任。通過5W1H方法，可以幫助全科醫(yī)師更好地記憶臨床理論知識(shí)，更好地理解和掌握知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更好地提升全科醫(yī)師的臨床操作能力，切實(shí)幫助解決實(shí)際工作中面臨的問題。

4.學(xué)員對(duì)指導(dǎo)老師培訓(xùn)滿意度提升。隨著在臨床培訓(xùn)帶教中創(chuàng)新教學(xué)方法，注重從培養(yǎng)全科思維出發(fā)運(yùn)用5W1H方法訓(xùn)練全科醫(yī)師，在“教”與“學(xué)”中積累經(jīng)驗(yàn)，提高了全科醫(yī)師培訓(xùn)水平。分別從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)滿意度由原來85%將提高到96%。

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