鄭建波，李根海

(余姚市人民醫(yī)院，浙江 寧波 315400)

克羅恩病常見的并發(fā)癥有肛瘺、肛周膿腫，其中肛瘺的出現(xiàn)率高達(dá)17-43%[1]，是由于腸道慢性透壁性炎癥而產(chǎn)生。當(dāng)前臨床對(duì)克羅恩病的發(fā)病機(jī)制并未明確，在治療過(guò)程中存在很大的難度。隨著對(duì)此類疾病的深入研究，臨床采用藥物治療可獲取良好效果，然而在國(guó)內(nèi)，一些生物制劑還未得到廣泛使用[2]，因此大多數(shù)的治療采用的是外科手術(shù)治療。我院對(duì)克羅恩合并肛瘺患者進(jìn)行了治療，分析對(duì)克羅恩病合并肛瘺的綜合療效，其臨床診治體會(huì)如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。 本次研究所有病例均來(lái)自于我院2013年1月到2016年12月收治的克羅恩肛瘺患者40例。其中男25例，女15例；平均年齡(25.36±3.15)歲。患者病變位置采用蒙特利爾表進(jìn)行分類，其中有13例為末端回腸，12例為結(jié)腸，14例為回結(jié)腸，1例為上消化道。臨床分型：11例為非穿透性或狹窄型，20例為狹窄型，5例為穿透性，4例為肛周病變。依照Park/s對(duì)肛瘺分型，其中22例經(jīng)括約肌肛瘺，11例括約肌外肛瘺，7例括約肌間肛瘺。所有患者在入院后均進(jìn)行內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查。將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組(20例)和實(shí)驗(yàn)組(20例)。兩組患者一般資料，如年齡、性別等，均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)所有患者癥狀依照WHO提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：節(jié)段性病變；全壁性炎癥病變；縱行潰瘍；非干酪性肉芽腫；肛門部位病變；瘺管或裂溝。存在前三種則疑診；存在前三種以及后三種的任意一項(xiàng)，則確診；存在第四種以及前三種的任意兩項(xiàng)，確診。 肛瘺依照全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議的《肛瘺的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》：在內(nèi)鏡、X線的檢查下，存在唯一管道且經(jīng)外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇位置表現(xiàn)低位單純肛瘺；若惟一管道在外括約肌深層以上，且內(nèi)口出肛竇位置表現(xiàn)為高位單純肛瘺；存在兩個(gè)或以上管道，處于外括約肌深層以下，內(nèi)口肛竇位置表現(xiàn)為低位復(fù)雜肛瘺；若在外括約肌深層以上，則高位復(fù)雜肛瘺。

3.方法。 將治療方法分為兩種：?jiǎn)渭兯幬镏委?；藥物與外科手術(shù)的綜合治療，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，依照患者具體情況決定治療手段。其中外科治療包括肛瘺切除術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、腸造口術(shù)、肛周膿腫切開引流術(shù)；內(nèi)科治療使用的藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、5-氨基水楊酸類藥物等。實(shí)驗(yàn)組：對(duì)于括約肌肛瘺、低位括約肌間肛瘺患者，則選擇肛管切除術(shù)或切開術(shù)治療；對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，急性長(zhǎng)期引流或局部引流，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行黏膜推移治療，同時(shí)給予藥物輔助治療。 在患者治療開始、14d以及42d時(shí)，選擇英輔利西單抗靜脈滴注，每天1次，每次5mg/kg，時(shí)間控制在2h以內(nèi)；若產(chǎn)生較好療效，則每隔48d進(jìn)行一次治療，總治療時(shí)間84d。 在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)患者采用合理抗生素治療，如甲硝唑等，在患者術(shù)后恢復(fù)之后，持續(xù)最低18個(gè)月的抗生素治療?？捎行p少出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況。對(duì)照組：選擇藥物治療。依照患者癥狀表現(xiàn)以及病情程度，對(duì)患者使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、5-氨基水楊酸類藥物等。

4.觀察指標(biāo)。(1)CDAI，即克羅恩病活動(dòng)指數(shù)，對(duì)克羅恩病的活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值無(wú)上限，150以下表示臨床緩解，150-220分表示輕度活動(dòng)，220-450分表示中度活動(dòng)，450分以上表示重度活動(dòng)；(2)肛門失禁，根據(jù)Wexner評(píng)分，滿分為20分，分值越低表示肛門失禁情況越輕；(3)PDAI，即肛周克羅恩病活動(dòng)指數(shù)，評(píng)估患者肛周疾病活動(dòng)程度，滿分20分，分值越低表示效果越好。

二、結(jié) 果

1.CDAI評(píng)分比較。兩組患者治療后CDAI評(píng)分均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組降低更為明顯，具有顯著差異(P<0.05)(見表1)。

2.肛門失禁評(píng)分比較。實(shí)驗(yàn)組在治療后肛門失禁評(píng)分輕微升高，但與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組患者治療前后CDAI評(píng)分變化

表2 兩組患者治療前后肛門失禁評(píng)分變化

3．PDAI評(píng)分比較如下。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PDAI評(píng)分治療前后比較顯著降低，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，均具有顯著差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后PDAI評(píng)分變化

三、討 論

克羅恩并在初期大多呈現(xiàn)直腸的肛周病變情況，且肛瘺的發(fā)病率相較于其他并發(fā)癥較高?？肆_恩病合并肛瘺的主要治療思路則是在保護(hù)肛門的前提下，將肛瘺治愈或者將局部癥狀減輕。

在本次研究中，通過(guò)對(duì)患者的肛門失禁評(píng)分變化情況，看出患者的癥狀改善情況。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在治療后肛門失禁評(píng)分出現(xiàn)輕微升高，證實(shí)手術(shù)對(duì)肛門失禁的影響很小。治療過(guò)程中，專科醫(yī)生表示，手術(shù)方式的選擇主要取決于患者的發(fā)病機(jī)制，如局部、長(zhǎng)期引流針對(duì)的是復(fù)雜性肛瘺患者，而肛管切開術(shù)、切除術(shù)則是針對(duì)地位括約肌、括約肌肛瘺患者。實(shí)驗(yàn)組治療前后的CDAI、PDAI評(píng)分出現(xiàn)降低趨勢(shì)，也表示了患者在此方式治療下的有效性。相關(guān)研究表明，對(duì)克羅恩病肛瘺患者采用綜合治療，也能夠在很大程度上降低患者疾病復(fù)發(fā)率，有效控制病情發(fā)展，極大緩解了患者的臨床癥狀，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，對(duì)于克羅恩肛癌患者給予手術(shù)聯(lián)合藥物的綜合治療比單純藥物治療療效更為確切，有助于控制疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。在專業(yè)醫(yī)生的幫助下，緩解、控制患者癥狀發(fā)展，通過(guò)治療后時(shí)間段的藥物輔助，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王俊珊,劉占舉.克羅恩病所致肛瘺的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016，37(16):54 -56.

[2]任東林,張 恒.復(fù)雜性肛瘺診治中需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵問題[J].中華胃腸外科雜志,2015,18 (12):1186-1192.