薛素芳 樊春秋 宋海慶

[摘要] 本文結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專業(yè)培養(yǎng)進修醫(yī)師的獨特經(jīng)驗，從接收準入制度、崗前培訓(xùn)及多層次多形式的教學(xué)途徑等方面進行闡述，旨在探討神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師腦血管病專業(yè)臨床教學(xué)的方式、方法以及效果。本文著重闡明三級教學(xué)查房中病例為引導(dǎo)教學(xué)法結(jié)合問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式的應(yīng)用，同時強調(diào)專業(yè)培訓(xùn)講座、疑難病例討論、自學(xué)能力訓(xùn)練以及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等多種形式教學(xué)途徑的結(jié)合。經(jīng)過上述綜合方法的臨床教學(xué)，神經(jīng)內(nèi)科腦血管專業(yè)進修醫(yī)師在腦血管病系統(tǒng)規(guī)范診治和管理方面有很大進步，臨床教學(xué)效果較為理想。

[關(guān)鍵詞] 腦血管病；臨床教學(xué)；進修醫(yī)師

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（a）-0135-04

[Abstract] This paper expounds receiving access system， pre-service training， various forms of teaching way and so on， combined with the special experience of clinical education for refresher physicians majoring in cerebrovascular disease （CVD） in the neurology department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University， in order to explore the methods and effects of clinical teaching in neurology department. It focuses on the application of the teaching model based on the combination of the cases in the three-level teaching rounds. At the same time， it emphasizes the combination of professional training lectures， difficult case discussion， self-learning ability training and continuing education learning class. Through the clinical teaching of the above comprehensive method， the refresher physicians majoring in CVD had made great progress in the standardized diagnosis and treatment of cerebrovascular disease system， and the clinical teaching effect is relatively ideal.

[Key words] Cerebrovascular disease； Clinical teaching； Refresher physician

進修教育是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基層單位醫(yī)師進行深造的一條重要途徑，是培養(yǎng)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段[1]。腦血管一直是基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作的主要內(nèi)容，因此其診斷與治療則成為基層醫(yī)院進修醫(yī)師的重點內(nèi)容。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是國家首批的高級卒中中心，其神經(jīng)內(nèi)科擁有腦卒中篩查與防控門診，腦卒中綠色通道，卒中病房和一批神經(jīng)和卒中領(lǐng)域高層次人才，為腦血管病的診治提供了良好的條件，同時也對進修醫(yī)師腦血管病專業(yè)水平提高提供了平臺。

我院神經(jīng)內(nèi)科卒中病房每年承擔(dān)來自全國各地神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師的培養(yǎng)任務(wù)。如何使進修醫(yī)師在規(guī)定的進修時間內(nèi)盡可能多地掌握腦血管病系統(tǒng)規(guī)范化診治，全面提升專業(yè)水平非常重要。本文回顧分析了腦血管專業(yè)近年來針對進修醫(yī)師的管理和教學(xué)方式，從以下幾個方面總結(jié)了進修醫(yī)師進修腦血管病方面的教學(xué)體會。

1 嚴格準入制度和加強入科前崗前培訓(xùn)

我院是首都醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，是承擔(dān)醫(yī)療、教育、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)任務(wù)的大型三級甲等綜合醫(yī)院。受國家衛(wèi)生和計生委委托，醫(yī)院承辦全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修班、神經(jīng)外科醫(yī)師進修班、神經(jīng)放射醫(yī)師進修班，是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地。神經(jīng)內(nèi)科是我院的重點學(xué)科，每年承擔(dān)基層醫(yī)院進修醫(yī)師培養(yǎng)的任務(wù)，負責(zé)全國各地不同層次神經(jīng)內(nèi)科進修醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。為了保證進修醫(yī)師臨床教學(xué)工作順利開展，我院制訂了接收準入制度，要求臨床科室進修醫(yī)師思想政治覺悟高，應(yīng)具有大學(xué)以上學(xué)歷，已取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，且科室對進修人員進行入科考核，考核合格者方有資格進修[2]。

由于進修醫(yī)師來自于各個地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，學(xué)歷背景、臨床工作經(jīng)驗、工作年限、基本理論知識及技能等有很大差異，甚至跨專業(yè)進修，水平參差不齊[3]。在進入科室進入臨床工作之前，由醫(yī)院專門的培訓(xùn)機構(gòu)會針對進修醫(yī)師進行為期1周的理論及技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括政治及相關(guān)法律法規(guī)教育、職業(yè)道德與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、我院及科室各項相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)、診療操作規(guī)范與預(yù)防醫(yī)療差錯教育以及病歷書寫培訓(xùn)[4]等。

科室根據(jù)個人發(fā)展意愿，給予亞專業(yè)方向重點輪轉(zhuǎn)和培養(yǎng)。而選擇腦血管病方向的進修醫(yī)師會根據(jù)卒中病房的特點，給予有針對性的崗前培訓(xùn)，包括卒中單元的管理制度及臨床日常工作細則，腦血管病病歷書寫規(guī)范、卒中的質(zhì)量管理、臨床路徑等以便進修醫(yī)師更快的融入臨床實踐工作和學(xué)習(xí)中。

2 多層次多途徑的腦血管病專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

2.1 對進修醫(yī)師的腦血管病專題培訓(xùn)

2.1.1 腦血管病專業(yè)系統(tǒng)理論知識培訓(xùn) 根據(jù)腦血管病的專業(yè)特點，以講課的形式，結(jié)合教師們的臨床經(jīng)驗，集中時間和精力，在短期內(nèi)對進修醫(yī)師進行系統(tǒng)的腦血管病專業(yè)基礎(chǔ)知識進行多媒體教學(xué)培訓(xùn)[5]，包括腦血管的流行病學(xué)、腦血管病理解剖基礎(chǔ)、腦血管病相關(guān)影像、血管內(nèi)介入治療、血管超聲、腦血流與代謝、神經(jīng)行為和神經(jīng)康復(fù)等，使進修醫(yī)師能順利掌握相關(guān)知識。

2.1.2 臨床技能培訓(xùn) 有專門的高年資主治以上醫(yī)師承擔(dān)，培訓(xùn)內(nèi)容包括系統(tǒng)規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體，腰椎穿刺，腦血管病常用評估量表的使用等。通常帶教老師先進行講解、示范，然后指導(dǎo)進修醫(yī)師實際操作，糾正存在的問題，反復(fù)練習(xí)，最終達到熟練掌握的目的。

2.2 腦血管病專業(yè)日常臨床工作中的教學(xué)

2.2.1 卒中病房臨床教學(xué)查房 臨床教學(xué)查房是“三甲”醫(yī)院臨床科室培訓(xùn)各級醫(yī)師的重要方法，是一種相對集中的學(xué)習(xí)方式[6]。在臨床教學(xué)查房中實行三級醫(yī)師查房制度，規(guī)范的三級醫(yī)師查房是確保醫(yī)療安全的重要途徑與方法[7-8]。在日常工作中，我院實施主管醫(yī)師、副主診醫(yī)師和主任醫(yī)師三級查房制度。進修醫(yī)師作為主管醫(yī)師，查房時通常要求他們詳細了解患者的病史及其病情變化并進行全面分析，而后將病史、查體、影像學(xué)資料、定位診斷、定性診斷及鑒別診斷、治療方案等進行整理，匯報給查房的上級醫(yī)師（主診或副主診醫(yī)師）。上級醫(yī)師由副高級職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，會有計劃地針對進修醫(yī)師的基本功，如神經(jīng)科查體、解剖定位等，進行查缺補漏式教學(xué)，必要時再到病床邊進行補充查體或?qū)M修醫(yī)師的查體進行示范糾正。針對大多數(shù)進修醫(yī)師的不足以及需重點強調(diào)的知識點進行講解，對進修醫(yī)師的匯報進行點評并進行補充、總結(jié)，橫向分析鑒別診斷等。同時我院采取以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法[9-11]結(jié)合問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式用于教學(xué)查房中[12-13]，針對患者的病情變化或相關(guān)的知識點對進修醫(yī)師進行提問，結(jié)合問題啟發(fā)進修醫(yī)師進行思考，分析和討論，尋找正確答案。這樣既可以鍛煉進修醫(yī)師語言表達能力，病史歸納及綜合分析的能力，并提高了其臨床思維，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，實現(xiàn)了理論與實踐相結(jié)合，取得事半功倍的教學(xué)效果。

2.2.2 急性缺血性卒中綠色通道救治中的教學(xué) 急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。目前急性缺血性卒中早期開通血管的治療被循證醫(yī)學(xué)認為最有效的是發(fā)病在4.5 h之內(nèi)靜脈溶栓治療[14]。另外近年來一些新的血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動脈溶栓，血管內(nèi)取栓和血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景[15-16]，但由于缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，目前臨床上用于靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓失敗的一種補充或補救性治療手段。目前我院擁有集合神經(jīng)內(nèi)科急診、神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、腦血管病卒中病房，神經(jīng)重癥監(jiān)護室，檢驗科等多團隊合作組成的急性缺血性卒中救治組，形成了固定的急性缺血性卒中的救治流程，建立了綠色通道，使得符合動靜脈溶栓及急性血管內(nèi)治療的患者能夠得到及時的救治，真正享受綠色通道，多學(xué)科聯(lián)合救治的一站式整體體化服務(wù)。在此工作中，進修醫(yī)師參與綠色通道評估和治療的全過程，進修醫(yī)師會協(xié)助上級醫(yī)師對患者臨床情況做出快速評估，獲取相應(yīng)實驗室檢查和輔助檢查，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成治療方案的制訂和執(zhí)行。另外為了總結(jié)綠色急救通道的工作經(jīng)驗，每周有固定的時間進行溶栓例會，由卒中病房內(nèi)主管患者的進修醫(yī)師，參與患者綠道評估和治療決策的進修醫(yī)師，負責(zé)綠色通道工作的各級上級醫(yī)師共同參與，共同回顧患者的病情，影像學(xué)資料，治療決策的制訂及預(yù)后情況，檢查溶栓流程是否規(guī)范，總結(jié)經(jīng)驗，提出能夠完善和改進的地方。通過參與急性缺血性卒中綠色通道救治工作的各個環(huán)節(jié)，不僅能學(xué)習(xí)到綠色通道救治的標(biāo)準化治療措施，規(guī)范化的醫(yī)療管理，還能培養(yǎng)協(xié)調(diào)能力，團結(jié)意識和合作精神。

2.2.3 腦血管病疑難病例多學(xué)科聯(lián)合查房 針對卒中病房內(nèi)合并顱內(nèi)外血管狹窄的患者，如患者腦血管狀況復(fù)雜疑難，在決策是否行介入或手術(shù)治療存在困惑情況下，就會組織神經(jīng)內(nèi)外科、血管超聲科、神經(jīng)介入科、影像科進行聯(lián)合病例討論。討論由主管進修醫(yī)師進行詳細完整的臨床資料和血管評估資料匯報，提出治療決策方面的困惑，并全程參與治療決策（包括規(guī)范藥物治療、支架植入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管搭橋術(shù)等）制訂討論的全過程。在此過程中，進修醫(yī)師可以加深對腦血管病基礎(chǔ)理論知識的認識，提高腦血管狹窄患者診斷、評估、干預(yù)以及二級預(yù)防的臨床實踐能力。

2.3 腦血管病定期專業(yè)學(xué)習(xí)

在每周三下午舉行腦血管病專業(yè)學(xué)習(xí)，聘請外院、外籍專家或本院高年資主治醫(yī)師針對本專業(yè)的熱點理論、研究熱點、腦血管病診療方面的新進展以及最新國內(nèi)外腦血管病相關(guān)臨床診治指南和專家共識在腦血管病專業(yè)組進行交流學(xué)習(xí)[17]。進修醫(yī)師在此學(xué)習(xí)過程中不僅可以提高眼界，知識得到及時更新和跟進，并可以把接受到的新知識和新進展應(yīng)用到臨床腦卒中患者的管理中，使得進修醫(yī)師腦血管診療水平進一步提高。

2.4 訓(xùn)練進修醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的能力

隨著科技的發(fā)展，腦血管專業(yè)的理論和臨床知識不斷更新。因此，培養(yǎng)進修醫(yī)師自我獲得知識并更新知識的能力十分重要。我科腦血管病專業(yè)也非常注重進修醫(yī)師該方面能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)。針對臨床中遇到的某些有代表性臨床問題或特殊疾病或者某些學(xué)術(shù)觀點，鼓勵進修醫(yī)師積極查閱相關(guān)文獻和書籍，對涉及的知識點進行歸納和總結(jié)，然后以多媒體形式在小組內(nèi)講解討論。這種以進修醫(yī)師為主導(dǎo)的專題講座轉(zhuǎn)變了以往主要由專家教授來進行臨床問題學(xué)術(shù)講座報告的形式，使教學(xué)的對象在知識的學(xué)習(xí)過程中由被動變?yōu)橹鲃?，調(diào)動了學(xué)習(xí)者的主觀能動性和積極性，在這個過程中充分鍛煉了獨立思考、查閱文獻、總結(jié)能力，使得對相關(guān)的知識點掌握得更加牢固[18]。

2.5 腦血管病相關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班

每年由神經(jīng)內(nèi)外科，神經(jīng)介入，神經(jīng)影像，腦血管超聲，神經(jīng)康復(fù)和神經(jīng)病理組成的腦血管病診斷和治療平臺會在院內(nèi)開辦多個全國性的腦血管及相關(guān)技術(shù)等繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，這些學(xué)習(xí)班展示了我院腦血管診斷和治療的特色及國內(nèi)外腦血管病診療理論和技術(shù)的新進展，為廣大的腦血管病臨床工作者提供了學(xué)習(xí)和交流的平臺。而在院學(xué)習(xí)的進修醫(yī)師可以自由參與培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，進一步提高腦血管病的診療水平。

3 教學(xué)效果評估和調(diào)查

為了評估臨床教學(xué)效果，腦血管病專業(yè)組定期對出科的進修醫(yī)師進行出科評估和考核，

作為每名進修醫(yī)師結(jié)業(yè)鑒定的重要參考，并與入科考試進行比較，達到監(jiān)督和促進作用，確保培訓(xùn)計劃的落實[19]；同時作為改進科室教學(xué)的參考依據(jù)，檢驗并改進教學(xué)質(zhì)量。另外會定期進行回訪以及舉行座談會，調(diào)查進修學(xué)習(xí)對之后日常臨床工作的影響；一些新的診療技術(shù)開展情況；進修學(xué)習(xí)中遇到的問題等等。通過教學(xué)效果的調(diào)查和評估，尋找可能存在的問題以及需要改進的地方，從而進一步提高對進修醫(yī)師教學(xué)培養(yǎng)的能力。

總之，在腦血管病方面，雖然進修醫(yī)師已經(jīng)有了一定臨床經(jīng)驗，但是缺乏堅實的理論和基礎(chǔ)知識支持，腦血管病的診療工作系統(tǒng)規(guī)缺乏系統(tǒng)和規(guī)范性，以及缺乏對一些新的診療技術(shù)的認識和開展，因此我院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的培訓(xùn)重點在于規(guī)范診療、掌握最新指南，與國際的接軌[20]。通過多年的進修醫(yī)師培訓(xùn)工作，我院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專業(yè)積累了豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗，培養(yǎng)出了一批又一批的神經(jīng)科進修醫(yī)師，使其腦血管病專業(yè)臨床理論知識得以豐富，基本技能和臨床思維能力明顯提高，可以很好地將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床實踐工作中，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院卒中的診治和預(yù)防做出了巨大的貢獻。

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