盧華，林能波，曹靈(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州646000；瀘州市人民醫(yī)院)

膜性腎病(MN)又稱膜性腎小球腎炎，是導致成人腎病綜合征的常見原因之一。MN可分為原發(fā)性膜性腎病(IMN)及繼發(fā)性膜性腎病(SMN)，我國主要以IMN為主。既往研究表明，影響IMN患者病情演變的主要因素包括男性、高齡、低蛋白血癥、腎小管間質損害等[1]。但是，目前國內外鮮有對吸煙、飲酒、居住地等對IMN影響的研究。因此，我們回顧性分析了72例IMN患者的臨床資料，探討是否吸煙、是否飲酒、不同居住地IMN患者的臨床特點，為IMN的防治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2017年1月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院經(jīng)皮腎穿刺活檢確診的IMN患者72例，其中男43例、女29例，年齡22～71(51.9±10.6)歲。參考Ehrenreich和Churg病理分期[2]分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期33例、Ⅱ期35例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例。納入標準：行腎活檢檢查；病理診斷符合IMN診斷標準；臨床及病理資料完整。排除標準：由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎或丙型肝炎病毒、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒、梅毒、糖尿病腎病、ANCA相關性血管炎、血液系統(tǒng)疾病等因素引起的繼發(fā)性MN；因過量暴露于有機溶劑或接觸重金屬引起的MN，如甲醛、汞等；接受某些可能引起繼發(fā)性MN藥物治療，如非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶抑制劑、青霉胺等；在腎穿刺活檢前使用了糖皮質激素或免疫抑制劑等治療；不典型MN；臨床資料和病理資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、血壓[包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、吸煙、飲酒、居住地等一般資料，以及血漿白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血鈣、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、C3、C4、24 h尿蛋白定量，并采用簡化MDRD公式計算得出的腎小球濾過率(eGFR)。

1.3 吸煙定義 以每天至少吸煙1支以上定義為吸煙，并將過去1年內戒煙者也視為吸煙。以以前不吸煙且現(xiàn)在也不吸煙[3]定義為不吸煙。

1.4 飲酒定義 以每日均飲白酒> 30 g或飲啤酒>150 mL，飲酒時間大于1年為飲酒。以既往無長期飲酒史或每周飲用酒精量<40 g[4]為不飲酒。

1.5 居住地定義 以在農村居住時間≥5年的常住居民為居住在農村。以在城鎮(zhèn)居住時間≥5年的常住居民為居住在城鎮(zhèn)。

2 結果

2.1 IMN患者中吸煙者與不吸煙者臨床特點比較 吸煙者中男性、女性分別為27、1例，不吸煙者中男性、女性分別為16、28例。IMN患者中吸煙者的男性比例、24 h蛋白尿定量均高于不吸煙者(P均<0.01)，ALB水平低于不吸煙者(P<0.05)。見表1、2。

表1 IMN患者中吸煙者與不吸煙者臨床指標比較

注：與不吸煙者比較，#P<0.05。

表2 IMN患者中吸煙者與不吸煙者免疫指標及24 h尿蛋白定量結果比較[M(P25,P75)]

注：與不吸煙者比較，*P<0.01。

2.2 IMN患者中飲酒者與不飲酒者臨床特點比較 飲酒者中男性、女性分別為17、2例，不飲酒者中男性、女性分別為26、27例。IMN患者中飲酒者的男性比例、DBP水平均高于不飲酒者(P<0.05或0.01)，血鈣、IgG、補體C3水平低于不飲酒者(P<0.05或0.01)。見表3、4。

2.3 IMN患者中農村與城鎮(zhèn)患者臨床特點比較 農村患者中男性、女性分別為33、21例，城鎮(zhèn)患者中男性、女性分別為10、8例。IMN患者中農村患者的DBP水平高于城鎮(zhèn)患者(P<0.05)，年齡、血清IgG、IgA水平低于城鎮(zhèn)患者(P<0.05或0.01)。見表5、6。

表3 IMN患者中飲酒者與不飲酒者臨床指標比較

注：與不飲酒者比較，#P<0.05。

表4 IMN患者中飲酒者與不飲酒者免疫指標、24 h尿蛋白定量及eGFR比較[M(P25,P75)]

注：與不飲酒者比較，#P<0.05，*P<0.01。

表5 IMN患者中農村與城鎮(zhèn)患者臨床指標比較

注：與城鎮(zhèn)患者比較，#P<0.05，*P<0.01。

表6 IMN患者中農村與城鎮(zhèn)患者免疫指標比較

注：與城鎮(zhèn)患者比較，#P<0.05，*P<0.01。

3 討論

MN是引起腎病綜合征的常見原因之一。IMN作為MN的主要類型，約占MN的2/3。而IMN發(fā)生的確切機制目前仍不明確。研究表明，遺傳、環(huán)境等因素可能與IMN的發(fā)病相關[5,6]。相關文獻報道，吸煙、飲酒可對腎臟功能產生損害，農村亦是IMN的高發(fā)地區(qū)[7,8]。吸煙、飲酒、不同居住地亦可能對IMN的發(fā)生發(fā)展產生影響。本文通過對吸煙、飲酒、不同居住地IMN患者的臨床特點進行研究，為IMN的防治提供一定的依據(jù)。

吸煙對腎臟造成損害的機制可能包括：香煙中的尼古丁使交感神經(jīng)興奮性增加，釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，使血壓和腎小球內壓增高，導致血流動力學改變，引起腎臟急性損傷；吸煙導致一氧化氮(NO)減少，使內皮細胞依賴性血管舒張功能減弱及內膜細胞增生，導致內皮細胞功能障礙，引起慢性腎損傷[9,10]。Yoon等[11]從健康人群中納入35 288例調查者，結果發(fā)現(xiàn)吸煙者與不吸煙者比較，無論腎功能是否下降，在調整性別、年齡、血壓等因素后，目前輕度吸煙者(≤20支/d)及重度吸煙者(>20支/d)發(fā)生蛋白尿風險仍分別增加1.325、1.332倍。說明吸煙是健康人群發(fā)生蛋白尿的危險因素，且具有劑量依賴性。故應積極引導和鼓勵吸煙的IMN患者戒煙。本研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者中吸煙者的男性比例、24 h蛋白尿定量均高于不吸煙者，ALB水平低于不吸煙者。提示IMN患者中吸煙者以男性較多，且吸煙者易出現(xiàn)24 h蛋白尿定量升高及免疫功能下降，吸煙可能參與了IMN的發(fā)生和發(fā)展過程，與近期Yamaguchi等[12]報道結果相似。

飲酒對腎臟產生損害的可能機制為：飲酒具有直接的腎毒性作用，高濃度的乙醇可誘導細胞色素P450 2E1(CYP2E1)，增加超氧化物產生，引起足細胞肌動蛋白細胞骨架紊亂;足細胞結構的變化以及由此導致的腎小球濾過屏障功能的改變，可導致蛋白尿的產生，造成腎功能損害。長期飲酒可引起高血壓，間接增加IMN的發(fā)病風險。濫用酒精或酒精依賴可導致腎乳頭壞死，感染相關性腎小球腎炎，非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解引起急性腎功能衰竭[13,14]。來自澳大利亞的一項研究表明，中重度飲酒可能是普通人群發(fā)生蛋白尿的一個重要危險因素[13]。重度飲酒亦與慢性腎臟病(CKD)發(fā)病風險增加有關[15]。Shankar等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在調整了年齡、性別、教育程度等混雜因素后，目前重度飲酒者與過去及從未重度飲酒者相比，發(fā)生CKD的風險增加近2倍。Gonzalez-Quintela等[3]對普通成人進行研究發(fā)現(xiàn)，與不飲酒者相比，不同程度飲酒者血清IgG水平均較低，且中度飲酒者與不飲酒者比較差異具有顯著性。研究發(fā)現(xiàn)，酒精通過抑制B淋巴細胞的晚期分化，從而使IgG產生減少相關[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者中飲酒者的IgG、補體C3水平低于不飲酒者，提示IMN患者中飲酒者易出現(xiàn)免疫功能下降；IMN患者中飲酒者的血鈣水平低于不飲酒者，可能與乙醇引起尿中鈣排泄增加，導致血鈣丟失有關[18]。加拿大的一項薈萃分析結果亦顯示，亞洲男性飲酒導致高血壓的風險高于非亞洲人群，且高血壓的發(fā)生風險隨飲酒量的增加而呈線增長[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者中飲酒者的男性比例、DBP水平均高于不飲酒者，提示IMN患者中飲酒者以男性較多，飲酒可能參與了IMN的發(fā)生和發(fā)展過程。

本研究發(fā)現(xiàn)，農村地區(qū)IMN患者比例高于城鎮(zhèn)地區(qū)，其原因可能與農村患者與農藥等有害物質接觸機會較多且缺乏相關防護措施有關[8]。我市地處我國大西南，相對于東部發(fā)達地區(qū)，農村居民人口基數(shù)較大，高于城鎮(zhèn)居民，農村IMN患病率亦可能高于城鎮(zhèn)。本研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者中農村患者的DBP水平高于城鎮(zhèn)患者，考慮其原因可能為農村地區(qū)教育水平相對較低，缺乏保健知識及自我保健意識，高血壓患者在沒有出現(xiàn)不適癥狀之前往往不會尋求醫(yī)療服務，且治療效果不佳，許多患者在癥狀緩解之后即停止服藥，致使血壓控制率較低[20,21]。而城鎮(zhèn)居民有相對健康的生活方式，亦使城鎮(zhèn)居民血壓控制相對較好[22]。

綜上所述，IMN患者中吸煙、飲酒者以男性居多，且吸煙、飲酒及居住地為農村的患者易出現(xiàn)免疫功能下降，故應戒煙限酒，增強對農村居民相關健康知識的宣傳教育，加強對血壓等危險因素的控制，可能有助于緩解IMN患者疾病的進展。

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