羅欣民，何永輝，段俊斐，王松官，夏維海，鄭金國(揚州大學附屬興化市人民醫(yī)院，江蘇興化225700)

多發(fā)傷是指機體在一個致傷因素的作用下，兩個或兩個以上部位的組織、器官同時或相繼受到嚴重創(chuàng)傷，患者一般均傷情嚴重、病死率高，為臨床常見的危重癥之一。而創(chuàng)傷后急性腎損傷(AKI)是多發(fā)傷后的常見并發(fā)癥之一，對患者的臨床治療及其預(yù)后有嚴重影響[1,2]，如能盡早診斷并予以及時治療、逆轉(zhuǎn)AKI病程，則可大大降低患者的病死率。目前，AKI的診斷仍以48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)水平和尿量改變作為依據(jù)，但血SCr水平為腎臟功能學指標，反映的是腎臟功能的急性減低[2]，對急性腎損傷的反映有明顯滯后性。近期研究表明，中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)作為一種新型生物學標志物，對AKI具有早期診斷價值[3]。目前，對多發(fā)傷患者創(chuàng)傷后AKI與NGAL間的關(guān)系尚不明確。2016年10月～2017年8月，我們檢測了多發(fā)傷后發(fā)生AKI患者的血漿NGAL水平，探討血漿NGAL水平對多發(fā)傷后發(fā)生AKI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的多發(fā)傷患者56例，男38例、女15例，年齡26～82(52.23±14.32)歲。受傷原因為車禍傷51例、高空墜落傷5例；受傷部位為顱腦損傷41例、肺挫傷18例、脾破裂3例、腎挫傷2例、骨盆骨折11例、脊柱外傷3例、四肢外傷27例(均為多發(fā)傷合并外傷部位之一)。排除標準：合并糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)腎炎及腫瘤相關(guān)腎?。皇軅鞍l(fā)生嚴重感染性疾病。收集患者入院時BMI、WBC、中性粒細胞比例、APACHⅡ評分、ISS評分等資料。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準及患者家屬知情同意。

1.2 AKI診斷方法

1.2.1 血SCr及血漿NGAL檢測 從患者入院第1天至第6天，每天早晨8 時抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用散射比濁法測定血漿NGAL水平，苦味酸比色法測定血SCr。

1.2.2 尿量檢測 所有入組患者均留置導(dǎo)尿管，記錄入院后患者每小時尿量。

1.2.3 AKI診斷 AKI診斷標準參照2012年KDIGO-AKI診治指南[4]：48 h內(nèi)患者SCr增幅≥0.3 mg /dL (26.5 μmol /L)，或尿量<0.5 mL /(kg·h)持續(xù)超過6 h。從患者入院第1天起，依據(jù)患者每日血SCr及尿量變化，判斷患者是否發(fā)生AKI，直至入院后第6天。以確診發(fā)生AKI為終點，將患者分成AKI組和非AKI組。

1.3 血漿NGAL水平變化特點分析 以非AKI組血漿NGAL水平的最高值為對照，分析AKI組在確診AKI前3 d及診斷當天的血漿NGAL水平變化特點。

2 結(jié)果

2.1 AKI發(fā)生情況 入院后6 d內(nèi)，共有16例患者被確診為AKI，發(fā)生率為28.56%(16/56)。其中，入院后第2天發(fā)生4例，第3天發(fā)生7例，第4天發(fā)生3例，第5天發(fā)生2例。

2.2 AKI組與非AKI組一般資料比較 AKI組入院時APACHⅡ評分低于非AKI組、ISS評分高于非AKI組(P均<0.05)。兩組患者年齡、BMI、入院時WBC、中性粒細胞比例、血SCr等差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患一般資料及生化指標比較

注：與AKI組比較，*P<0.01，▲P<0.05。

2.3 AKI組與非AKI組血漿NGAL水平變化特點

2.3.1 AKI組血漿NGAL水平變化特點 AKI組在確診AKI之前的3、2、1 d及診斷當天，血漿NGAL水平分別為(162.11±33.02)、(193.48±48.23)、(198.16±44.55)、(260.63±75.93)mmol/L，血漿NGAL水平隨AKI發(fā)生時間的臨近而逐漸升高，以診斷AKI當天的血漿NGAL水平最高。

2.3.2 非AKI組血漿NGAL水平變化特點 非AKI組入院第1～6天的血漿NGAL水平分別為(151.30±22.60)、(143.85±18.19)、(148.95±26.97)、(150.39±20.18)、(146.19±14.74)、(124.70±27.18)mmol/L，以入院第1天時最高，隨后幾天血漿NGAL水平有所降低。

2.3.3 AKI組與非AKI組血漿NGAL水平比較 AKI組診斷前第2、1天及診斷當天的血漿NGAL水平均高于非AKI組入院第1天(P均<0.05)。

2.4 血漿NGAL水平對多發(fā)傷患者AKI診斷價值的ROC分析 以非AKI組第1天血漿NGAL水平為對照，AKI組血漿NGAL水平在診斷AKI前3、2、1 d及診斷當天ROC曲線下面積分別為0.630、0.79、0.82、0.88。見圖1、表2。

圖1 AKI組多發(fā)傷患者血漿NGAL水平在診斷前不同時間點ROC曲線

表2 血漿NGAL對多發(fā)傷患者發(fā)生AKI的預(yù)測價值

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展、交通條件的改善，各種工傷、交通事故傷害日漸增多，此類傷者一般均有多部位外傷，傷情嚴重，病死率高。究其原因，除了傷情本身外，創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也是導(dǎo)致患者病死率居高不下的重要原因。AKI作為創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高，國外報道的發(fā)生率高達18%～26%[5]。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)傷后AKI的發(fā)生率為28.56%。AKI常導(dǎo)致患者全身代謝異常、內(nèi)環(huán)境紊亂及酸堿失衡等，可出現(xiàn)高鉀、高磷、高鎂、低鈣、低鈉、低氯血癥以及酸中毒等，并可序貫導(dǎo)致其他臟器功能損害，從而對患者的預(yù)后造成嚴重影響[5]，常與住院病死率相關(guān)[6]。臨床上現(xiàn)有的AKI的診斷標準仍為依據(jù)血SCr、尿量，對AKI缺乏早期、準確、可靠性的診斷指標[7,8]。而多發(fā)傷患者傷后如能對AKI作出早期診斷，進行及早干預(yù)，則可能避免患者AKI的發(fā)生或減輕腎損傷程度，從而降低患者的病死率。因此，尋找AKI早期診斷的新的生物標志物已成為研究熱點。

NGAL作為脂質(zhì)運載蛋白超家族一員，是小分子量分泌性蛋白[9]，1989年由Allen等從人的中性粒細胞中發(fā)現(xiàn)，相對分子質(zhì)量為25 kD，與中性粒細胞的明膠酶共價相連。研究表明，中性粒細胞以及腎小管上皮細胞受到有害刺激時可分泌NGAL[10]，其在正常人腎組織中呈低表達狀態(tài)，但在腎小管上皮細胞受損后，當腎損傷尚處于潛在、可逆階段時，其表達即可顯著增高[11,12]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清NGAL水平伴隨腎損害程度呈快速上升[13]，可作為AKI早期診斷較為理想的生物標志物。然而關(guān)于血漿NGAL對多發(fā)傷重癥患者AKI的早期診斷價值目前尚缺乏研究。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組入院時APACHⅡ評分低于非AKI組、ISS評分高于非AKI組，提示傷情嚴重患者更易發(fā)生AKI；AKI組血漿NGAL水平隨AKI發(fā)生時間的臨近而逐漸升高，以診斷當天的血漿NGAL水平最高，提示該組患者可能由于創(chuàng)傷致失血、休克或者由于并發(fā)感染致腎臟出現(xiàn)缺血性、中毒性損傷，隨病情加重、遷延血漿NGAL逐漸升高；非AKI組血漿NGAL水平以入院第1天時最高，隨后幾天血漿NGAL水平未見明顯升高，反而有所降低，其血漿NGAL在創(chuàng)傷后一過性升高，然后呈下降趨勢，考慮可能與患者入院后經(jīng)ICU積極救治，患者的傷情、傷后并發(fā)癥得到有效控制，應(yīng)激狀態(tài)解除有關(guān)；AKI組患者診斷前第2、1天及診斷當天的血漿NGAL水平均高于非AKI組入院第1天，提示多發(fā)傷患者入院后血NGAL持續(xù)升高者發(fā)生AKI可能性大，且血漿NGAL相比血SCr、尿量對AKI的診斷有明顯的超前性。

我們采用ROC曲線分析血漿NGAL對ICU收治的多發(fā)傷患者AKI的早期診斷價值。當AUC≤0.7時有低度診斷價值，AUC為>0.7～0.9時有中度診斷價值，AUC>0.9時有高度診斷價值[14]。本研究中，AKI組在確診前2、1 d及當天ROC 曲線分析結(jié)果顯示AUC值分別為0.79、0.82、0.88，提示在發(fā)生AKI前2 d及診斷當天，血漿NGAL水平對AKI均具有中度診斷價值。

綜上所述，血漿NGAL水平隨多發(fā)傷后AKI發(fā)生時間的臨近而逐漸升高，在發(fā)生AKI前2 d內(nèi)，血漿NGAL水平對AKI具有較好的診斷價值，對診斷多發(fā)傷后AKI有一定的超前性，監(jiān)測多發(fā)傷患者血漿NGAL水平變化可對AKI的發(fā)生作出盡早診斷，進而可對AKI 的危險因素進行早期有效干預(yù)、治療，改善患者預(yù)后。

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[1] Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study[J]. JAMA, 2005, 294(7):813-818.

[2] Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J]. Ann Intern Med, 2013,158(11):825-830.

[3] 高金霞,李秀元,葉虹婷,等.不同時間點血中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白與急性腎損傷程度的關(guān)系[J]. 安徽醫(yī)學,2017,33(2):132-135.

[4] 雷瑩,聶晟,孫丹華,等.中國危重癥住院患者急性腎損傷的流行病學分析[J]. 南方醫(yī)科大學學報,2016,36(6):744-750.

[5] Eriksson M, Brattstrom O, Martensson J, et al. Acute kidney injury following severe trauma: risk factors and long-term outcome [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2015,79(3):407-412.

[6] 吳家玉,熊冠澤,丁福全,等.血清胱抑素 C 和尿 NGAL 聯(lián)合檢測在急性腎損傷病情評估及預(yù)后中的價值[J]. 中山大學學報(醫(yī)學科學版) ,2014,35(1):152-155.

[7] Prosek J, Agarwal A, Parikh SV. Cardiorenal syndrome and the role of ultrafiltration in heart failure[J]. Curr Heart Fail Rep, 2013,10(1):81-88.

[8] Haase M, Kellum JA, Ronco C. Subclinical AKI-an emerging syndrome with important consequences[J]. Nat Rev Nephrol, 2012,8(12):735-739.

[9] Park SO, Ahn JY, Lee YH, et al. Plasma neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as an early predicting biomarker of acute kidney injury and clinical outcomes after recovery of spontaneous circulation in out-of-hospital cardiac arrest patients[J]. Resuscitation, 2016,101:84-90.

[10] Bolignano D, Donato V, Coppolino G, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a marker of kidney damage[J]. Am J Kidney Dis, 2008,52(3):595-605.

[11] 劉強,羅勇,招悅,等.尿KIM-1、 IL-18、 NGAL及血清HGF在兒童膿毒癥腎損害中的意義[J]. 浙江臨床醫(yī)學,2016,18(5):798-800.

[12] Krawczeski CD, Goldstein SL, Woo JG, et al. Temporal relationship and predictive value of urinary acute kidney injury biomarkers after pediatric cardiopulmonary bypass[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(22):2301-2309.

[13] Nickolas TL, O′Rourke MJ, Yang J, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury[J]. Ann Intern Med, 2008,148(11):810-819.

[14] 趙耐清.臨床醫(yī)學研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析[M] .上海:復(fù)旦大學出版社,2005:241-252.