許暉 董江濤 王惠 王世龍 王剛剛 趙冬

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832008)

腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)是繼發(fā)于嚴(yán)重腦外傷后的常見并發(fā)癥?？梢鹣鄳?yīng)部位腦組織產(chǎn)生缺血性腦梗塞，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。腦血管痙攣是決定顱腦損傷患者預(yù)后的主要因素，它影響腦血流，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不足[1-2]。石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年8月至2016年12月收治重型顱腦損傷患者96例，均采用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)連續(xù)監(jiān)測(cè)腦血流變化，判斷顱腦損傷后CVS，初步探討CVS的發(fā)生規(guī)律，以指導(dǎo)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1. 一般資料：選取2015年8月至2016年12月于我院接受治療的重型顱腦損傷患者，共96例。其中，墜落傷20例，擊打傷16例，交通傷26例，跌打傷28例，其他6例。其中男61例，女35例。年齡18～62歲，平均年齡(32.9±3.8)歲。本次選取的實(shí)驗(yàn)對(duì)象均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。并滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者為單純顱腦損傷，無胸外傷，腹外傷，四肢骨折等復(fù)合傷。②無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③患者均傷后24 h后入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、腎、肝功能衰竭。②患者依從性差。③患者有癲癇病史?；颊呋蚱浼覍倬淹?，并簽署知情同意書。

2.分組標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均行TCD檢查，按照結(jié)果進(jìn)行分組：①大腦中動(dòng)脈血流速度(VmMCA)/頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度(VmICA)≥3 的患者診斷為腦血管痙攣，其中大腦中動(dòng)脈血流速度(VmMCA)>200 cm/s 定義為重度組，共8例；②VmMCA介于140～200 cm/s 之間的定義為中度組，共36例；③VmMCA介于在120～140 cm/s為輕度組，共40例；④大腦中動(dòng)脈血流速度(VmMCA)/頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度(VmICA)<3 的患者診斷為非腦血管痙攣，共12例。

3.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查：患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)為3～8分，均存在意識(shí)障礙。全部患者均行頭顱CT掃描，其中單純硬膜外血腫13例，單純腦挫裂傷21例，單純硬膜下血腫9例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血共42例。

4.TCD測(cè)定：所有患者均在入院后1～7 d使用德國(guó)DWL經(jīng)顱多普勒檢測(cè)分析系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腦血流速度。所有患者采取仰臥姿勢(shì)，經(jīng)過兩側(cè)耳后顳窗，位于顴弓上外眥與外耳孔之間的地方進(jìn)行檢測(cè)。監(jiān)測(cè)大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery, PCA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)和大腦前動(dòng)脈(arteria cerebri antery, ACA)的血流速度。對(duì)確診為腦血管痙攣的患者，在其14 d內(nèi)每天行TCD監(jiān)測(cè)。入院1～7 d內(nèi)對(duì)患者頭顱進(jìn)行CT復(fù)查，診斷為血管痙攣患者和GCS評(píng)分下降1～2分者隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行頭顱CT復(fù)查。

5.分組治療：入組患者均行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定是否應(yīng)用甘露醇降顱壓治療，盡量將顱內(nèi)壓力控制在20 mmHg以下。如果顱內(nèi)壓力持續(xù)超過25 mmHg，且TCD檢查提示存在中度以上腦血管痙攣，頭顱CT提示顱內(nèi)存在明顯血腫者，可行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。其中手術(shù)治療組38例，非手術(shù)治療組58例。術(shù)后依據(jù)顱內(nèi)壓情況應(yīng)用甘露醇降顱壓治療，存在血管痙攣的患者予以應(yīng)用尼莫地平微量泵注入，對(duì)于重度血管痙攣的患者予以全量應(yīng)用，輕度及中度血管痙攣患者適量應(yīng)用。經(jīng)TCD檢測(cè)腦血管痙攣明顯緩解后予以停用尼莫地平。治療效果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale, GOS)對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分，手術(shù)治療組預(yù)后良好患者23例，非手術(shù)治療組預(yù)后良好患者35例；手術(shù)治療組預(yù)后不良患者15例，非手術(shù)治療組預(yù)后不良患者23例。

6.用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分：對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分，進(jìn)行隨訪，將TCD檢查結(jié)果與隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

7.觀察指標(biāo)：患者GOS評(píng)分、傷后7 d大腦動(dòng)脈收縮期血流速度、TCD檢測(cè)結(jié)果。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料中位數(shù)或百分比的方式表示，患者預(yù)后與VS值Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者GOS評(píng)分與傷后7 d后大腦動(dòng)脈收縮期血流速度(systolic peak velocity, VS)預(yù)后關(guān)系：對(duì)患者GOS評(píng)分與術(shù)后7 d后大腦動(dòng)脈收縮期VS值比較，見表1。其中對(duì)患者預(yù)后與VS的Logistic回歸分析，比值比(OR值)為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660。說明TCD檢測(cè)血管痙攣程度越高，患者預(yù)后越差。

表1 患者GOS評(píng)分與傷后7 d后大腦動(dòng)脈收縮期血流速度(VS)預(yù)后關(guān)系 [n(%)]

7d后Vs(cm/s)預(yù)后不良病例預(yù)后優(yōu)良病例預(yù)后優(yōu)良率(%) 65-10(10.4)3(3.1)3.1 70-22(22.9)13(13.5)13.5 75-10(10.5)26(27.1)27.1 80-0(0)12(12.5)12.5

患者預(yù)后與VSLogistic回歸分析，OR值為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660.

2.TCD檢測(cè)與預(yù)后關(guān)系相關(guān)性：對(duì)患者的TCD檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性分析，腦血管痙攣重度組患者有8例，其中有4例死亡，0例良好；輕度組患者有40例，其中有12例死亡，5例良好；中度組患者有36例，其中有9例死亡，9例良好；非腦血管痙攣有12例，其中有1例死亡，6例良好。其中腦血管痙攣重度組患者預(yù)后最差，各組行卡方檢驗(yàn)，χ2值為5.024，P值為0.025，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為-0.158(P=0.123)。等級(jí)相關(guān)系數(shù)為負(fù)相關(guān)，說明TCD檢測(cè)血管痙攣程度越高，患者預(yù)后越差。見表2。

表2 TCD檢測(cè)與預(yù)后的相關(guān)性 [n(%)]

組別n死亡植物狀態(tài)好轉(zhuǎn)良好 非腦血管痙攣組121(8.3)0(0)5(41.7)6(50.0) 腦血管痙攣輕度組4012(31.2)5(12.5)18(43.8)5(12.5) 腦血管痙攣中度組369(25.0)0(0)18(50.0)9(25.0) 腦血管痙攣重度組84(50.0)a2(25.0)2(25.0)0(0)

aP<0.05,vs其他各組.

三、討論

顱腦損傷后易發(fā)生CVS。急性顱腦損傷后CVS發(fā)生率為 5%～41%，White等[3]報(bào)道為20%～30%，且發(fā)生在出血后 3～14 d。嚴(yán)重CVS引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失。腦血流速度檢測(cè)是反映 CVS最直觀的一項(xiàng)參數(shù)[3]。多普勒超聲是對(duì)人體無創(chuàng)傷性血管疾病檢查方法，利用多普勒超聲，醫(yī)者可以方便且直觀的知曉損傷每個(gè)時(shí)期的腦血管痙攣的程度和腦血流的變化[4]。近年來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，越來越發(fā)達(dá)的交通，重型顱腦損傷患病率呈逐年上升趨勢(shì)，TCD檢測(cè)在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用越來越廣泛[5]。自從1981年TCD被用來無創(chuàng)性測(cè)定腦血流速度以來，被證實(shí)對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有高度敏感性。TCD對(duì)腦血管痙攣具有獨(dú)特的臨床診斷優(yōu)勢(shì)，其靈敏性為 87.04%，特異性為 86.32%[3]，具有較高的診斷價(jià)值，安全方便、重復(fù)性好。

本次研究對(duì)選取的重型顱腦損傷患者進(jìn)行TCD檢測(cè)，患者出院后進(jìn)行隨訪，收集所有患者的TCD檢測(cè)結(jié)果和臨床資料，進(jìn)而分析TCD檢測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后有何影響。本次研究患者男61例，女35例。年齡18～62歲，平均年齡(32.9±3.8)歲。GCS評(píng)分為3～8分，平均心率為(68.4±2.3)次/min。對(duì)患者預(yù)后與VSLogistic回歸分析，OR值為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660。提示我們VS是患者顱腦損傷預(yù)后的保護(hù)因子，在一定程度內(nèi)，VS值越大，患者預(yù)后也相應(yīng)越好。TCD檢測(cè)結(jié)果顯示腦血管痙攣患者預(yù)后情況明顯較非腦血管痙攣差，死亡率也較高。TCD檢測(cè)顱腦損傷患者腦血管痙攣是一種比較好的方法，可以動(dòng)態(tài)的形式對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行觀察，TCD檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后有重要意義。TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的CVS早于臨床癥狀的出現(xiàn)，可早期診斷CVS，預(yù)測(cè)缺血性神經(jīng)功能障礙(ischemic neurological damages, IND)的發(fā)生時(shí)間和程度，為臨床治療選擇干預(yù)的時(shí)機(jī)提供依據(jù)，同時(shí)在癥狀出現(xiàn)前給予靜脈使用尼莫地平抗血管痙攣預(yù)防性治療，改善腦血流量維持腦灌注，可以獲得較好預(yù)后。

綜上所述，TCD能夠預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者的預(yù)后，可根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)性治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后。隨著設(shè)備的不斷提升改進(jìn)，TCD對(duì)提高顱腦損傷患者的治療效果和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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