陳尚軍 王海燕 左毅* 周小衛(wèi) 肖三潮 千超 謝國強

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2麻醉科，陜西 咸陽 712000)

重癥腦室出血(severe ventriventicular hemorrhage, SVH)常采用微創(chuàng)側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后用2萬U尿激酶(urokinase, UK)注入側(cè)腦室，待腦室血腫減少后，請麻醉科醫(yī)師行腰大池置管引流術(shù)。我科自2014年以來，采用側(cè)腦室外引流術(shù)后大劑量UK雙向注入治療SVH。效果明顯，患者生存質(zhì)量高。現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：所有49例患者均經(jīng)頭顱CT證實為SVH。按入院順序采用分層隨機化原則，隨機分為治療組與對照組。且兩組臨床資料在年齡構(gòu)成、性別、GCS評分、意識障礙程度經(jīng)卡方檢驗、出血量及Verma 腦室出血臨床分級經(jīng)t檢驗，證實無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療組男14例，女10例，年齡34～82(平均 63)歲。對照組男16例 ，女9例，年齡 36～80(平均64)歲。

2.臨床表現(xiàn)：治療組24例患者GCS評分3分2例，4分3例，5分7例，6分5例，7分4例，8分3例。淺昏迷 3例，中度昏迷 15 例，深昏迷6例。對照組25例患者GCS評分3分3例，4分3例，5分8例，6分4例，7分5例，8分2例。淺昏迷 6例，中度昏迷 14例，深昏迷5例。均于發(fā)病后 24 h 內(nèi)入院治療。按照 Verma 腦室出血臨床分級標(biāo)準(zhǔn)：進行評分，其中治療組 10 分者 4例，8 分者 12例 ，7 分者 8例。對照組10 分者 5例 ，8 分者13例，7 分者 7例。

3.影像學(xué)檢查：所有患者均經(jīng)頭顱CT及神經(jīng)外科專家證實為SVH，出血量經(jīng)Philips CT機自帶軟件(Philips Extended Brilliance Workplace V4.5)計算，治療組出血量 17～31 mL, 平均25 mL。對照組出血量 18～30 mL, 平均23 mL。兩組出血量經(jīng)t檢驗，無顯著差異。

4.治療方法：兩組患者均在手術(shù)室內(nèi)行雙側(cè)側(cè)腦室額角微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)。治療組與對照組在術(shù)中分別向側(cè)腦室注入UK 10萬U，UK 2萬U，接引流袋并夾閉引流管。治療組術(shù)后 2 d 內(nèi)用生理鹽水5 mL加UK 5 萬U交替注入一側(cè)腦室，另一側(cè)開放，2次/d。術(shù)后第 3 天改為生理鹽水5 mL加UK 10萬U交替注入一側(cè)腦室，另一側(cè)開放。對照組一直采用生理鹽水5 mL加UK 1萬U雙側(cè)腦室交替注入2次/d。連續(xù)沖洗 2～10 d，待無血凝塊引出。查CT顯示第三 、第四腦室內(nèi)血腫減少或消失，腦脊液循環(huán)通暢?？稍囼炐詩A閉引流管觀察，患者無明顯高顱壓表現(xiàn)，1 d后拔除側(cè)腦室引流管。請麻醉科醫(yī)師向腰大池內(nèi)置入引流管，持續(xù)引流腦脊液。治療組：每日用生理鹽水5 mL加UK 10萬U向腰大池引流管注入，對照組：每日用生理鹽水5 mL加UK 2萬U，從腰大池引流管注入。兩組CT 檢查顯示積血全部消失，腦脊液清亮后即可拔除腰大池引流管，此次統(tǒng)計時間結(jié)束。

二、結(jié)果

兩組患者經(jīng)對照研究發(fā)現(xiàn)：治療組患者腦室內(nèi)血腫吸收時間、腰大池引流時間明顯短于對照組，且治療組患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染和對照組無明顯差異，治療組日常生活活動能力 ADL 分級預(yù)后，經(jīng)在院評估、電話隨訪、家訪等證實明顯好于對照組。

組別n腦室血腫消失時間側(cè)腦室引流時間腰大池引流時間 治療組244.20±1.164.13±1.27a5.26±1.39a 對照組2510.11±2.646.48±1.3110.41±1.18

aP<0.01,vs對照組.

表2 兩組日常生活活動能力 ADL 分級預(yù)后 [n(%)]

組別n有效無效合計 治療組2421(87.5)a3(12.5)a24 對照組2516(64.0)9(36.0)25

aP<0.01,vs對照組.

指標(biāo)治療組治療前治療后對照組治療前治療后 PT(s)13.10±2.3114.13±1.2013.22±1.4812.97±2.33 APTT(s)24.27±2.6025.06±2.7524.59±1.9624.38±2.51 TT(s)13.30±2.1814.00±2.7113.42±2.3414.63±3.11 FIB(g/L)3.14±1.302.37±1.292.97±3.212.02±1.28

通過(表1)研究發(fā)現(xiàn)：治療組患者側(cè)腦室引流(4.13±1.27)d ，血腫消退平均 4 d。腰大池置管持續(xù)引流(5.26±1.39)d，平均 5 d。對照組側(cè)腦室引流(6.48±1.31)d ，血腫消退平均 7 d 。腰大池置管持續(xù)引流(10.41±1.18)d，平均為 10 d。死于呼吸衰竭 2 例。治療組無1例死亡。根據(jù)日常生活活動能力 ADL 分級進行預(yù)后評價，治療組Ⅰ級 8例 ，Ⅱ級 10例， Ⅲ級3例，有效率(87.5%)，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，無效率(12.5%)。對照組Ⅰ級 3例 ，Ⅱ級 6例， Ⅲ級7例，有效率(64.0%)，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例，無效率(36.0%)。效果明顯好于對照組(P<0.01)。發(fā)現(xiàn)兩組注入尿激酶前后，凝血四項差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

三、討論

SVH病死率很高，對人類健康危害較大，尤其是全腦室積血呈腦室鑄形改變的重型患者預(yù)后更差，病死率統(tǒng)計最高達80%以上[1]。腦室血腫吸收過程中紅細胞裂解并產(chǎn)生神經(jīng)毒性，參與血腦屏障的破壞，誘發(fā)加重腦組織的病理損傷[2]。因此盡快引流血腫，成為當(dāng)務(wù)之急。最近，血腫繼發(fā)神經(jīng)損害成為研究熱點，為腦出血后快速清除血腫提供了理論依據(jù)，同時大量臨床研究也證實此觀點[3]。我們研究發(fā)現(xiàn)：采用雙向引流后，注入大劑量UK，可明顯縮短血腫消失時間，提高治愈率。治療組為(4.20±1.16)d，對照組為(10.11±2.64)d。近年，有學(xué)者采用側(cè)腦室及腰大池內(nèi)雙向注入大劑量UK治療，取得了良好效果[4]， 8萬～10萬U的UK注入局部，沒有影響全身的凝血機制，也沒有造成再出[5]，我們對照觀察患者注入UK前后，凝血系列未見明顯變化。49例無一例再出血。故10萬U局部應(yīng)用，對高血壓腦出血患者凝血機制沒有影響，不會造成再出血。

我們治療SVH的特色：①UK用量大，5萬～10萬U；②向腰大池引流管中注入UK。從上下兩個方向注入UK進行“會師式”液化沖洗，能縮短清除積血時間，改變以往血凝塊液化局限性[6]，更早解除梗阻。通過注入前后患者凝血系列觀察(表3)，發(fā)現(xiàn)注入前后凝血系列無明顯變化，注入后凝血酶原時間(PT)，凝血活酶時間(APTT)雖有輕度延長，但都在正常范圍之內(nèi)。49例無一例再出血。根據(jù)日常生活活動能力評分系統(tǒng)(activities of daily living, ADL)分級進行預(yù)后評價(表2)。治療組：有效：21例，占87.5%。無效：3例，占12.5%。對照組：有效：16例，占64.0%。無效：29例，占36.0%，通過對比我們認為大劑量UK雙向注入，能提高患者生存質(zhì)量。

總之，采用微創(chuàng)大劑量UK雙向治療SVH，大劑量UK雙管齊下注入，安全有效?？煽s短腦室引流治療時間，減少顱內(nèi)感染發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，減少繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，值得推廣使用。

參考文獻

1李雅斌, 鄭魯, 姚智強, 等. 側(cè)腦室外與腰大池置管引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內(nèi)出血 [J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2013, 30(11): 974-976.

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