馮亞非 劉毅 王天吉 張揚 王敬夫 趙銥民 雷偉*

(空軍軍醫(yī)大學: 1西京醫(yī)院外科學教研室; 2口腔醫(yī)院頜面外科教研室; 3軍事口腔全軍重點實驗室，陜西 西安 710032)

戰(zhàn)傷救治技術的培訓是軍醫(yī)大學外科學教學中最為重要的課程之一[1]。按照戰(zhàn)傷分級救治的原則，火線救治處于戰(zhàn)救的最前沿，需要重點針對戰(zhàn)傷火線救治的相關技術展開訓練，突出的是在野戰(zhàn)情況下，面對危重戰(zhàn)傷員病情的分析、判斷、急救等綜合能力的培養(yǎng)[2]。因此對培訓設施和方案提出了更高的要求，而傳統(tǒng)的培訓及教學模式已不能滿足戰(zhàn)場環(huán)境中火線救治技能培訓的實戰(zhàn)需求。

我院既往采用的SimMan智能模擬人系統(tǒng)由于具有解剖標志明顯、仿真度高等特點，適用于臨床綜合急救技能教學的現(xiàn)場操作訓練和教學培訓[3]。然而，考慮到戰(zhàn)創(chuàng)傷救治與災害及常規(guī)急救的救治原則及具體措施存在一定差異，SimMan智能模擬人系統(tǒng)現(xiàn)有模塊無法完全仿真戰(zhàn)場急救環(huán)境。因此，我院嘗試應用自主知識產權的“猛士”戰(zhàn)創(chuàng)模擬人系統(tǒng)開展戰(zhàn)傷救治教學，對十余種戰(zhàn)傷救治情況進行專業(yè)培訓，幫助軍校學員體驗“身臨戰(zhàn)場”，零距離接觸“戰(zhàn)傷員”的情景化培訓方式，真實再現(xiàn)模擬戰(zhàn)場環(huán)境。本研究對比研究應用兩種不同智能模擬人系統(tǒng)在戰(zhàn)救技術培訓中的教學效果。

一、資料與方法

1.研究對象：空軍軍醫(yī)大學2012級五年制臨床實習生共40名，男30名，女10名，按性別比例隨機分為試驗組和對照組，試驗組20名，其中男15名，女5名，年齡22～24歲，使用“猛士”模擬人培訓；對照組20名，其中男15名，女5名，年齡22～24歲，使用SimMan模擬人培訓。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.研究方法：采取“基礎知識-專項技能-實戰(zhàn)技能”的方式進行培訓。①基礎知識主要為課堂理論講解，講授戰(zhàn)傷救治的基本原則和戰(zhàn)救技術的運用。②專項技能培訓采取單向操作練習，包括基本技能訓練和高級技能訓練(表1)。③實戰(zhàn)技能在前兩項培訓的基礎上，利用模擬人的病例模塊，進行戰(zhàn)傷救治實戰(zhàn)模擬演練。模擬人主要包括：①頭皮及四肢皮膚/肌肉撕裂傷；②內臟破裂出血及外露；③四肢火器傷；④上呼吸道梗阻；⑤血氣胸；⑥心臟驟停等六大類戰(zhàn)場突發(fā)傷情。

帶教教師通過控制模擬人傷情模塊，由受訓學員在模擬人上操作處理及救治措施。全程實時同步錄制綜合培訓教學過程，操作結束后通過錄像回放，教員組織學員進行總結、小組討論、錯誤分析。培訓過程中除了考察學員的火線救治水平，還對其現(xiàn)場戰(zhàn)情判斷能力、傷情鑒別能力、救治原則運用、團隊意識培養(yǎng)等多方面綜合進行。

表1 專項技能培訓內容

Tab 1 The skills training

基本專項技能訓練高級專項技能訓練 現(xiàn)場救治六大技術創(chuàng)傷救治程序 基礎生命支持災難醫(yī)學救援核心技術培訓 高級生命支持傷員分檢與后送 高級氣道管理培訓急救顱腦創(chuàng)傷救治 氣管插管胸腹部創(chuàng)傷救治

3.評價指標

課程考核：包括理論考核和操作考核。理論考核為戰(zhàn)傷救治基本知識考核，總分100分，>90分為優(yōu)秀。操作考核以模擬人病例編輯和醫(yī)院臨床技能培訓中心的模擬現(xiàn)場來實現(xiàn)，包括“個人單兵作戰(zhàn)”和“團隊協(xié)作救治”兩部分內容?！皞€人單兵作戰(zhàn)”臨床技能考核圍繞軍隊戰(zhàn)傷急救知識共設10項操作，采取“一站式抽考”的方式進行?！皥F隊協(xié)作救治”將每組學員團隊各分為2個小組，給予相同的戰(zhàn)傷救治案例，考核基本技能的掌握和團隊協(xié)作能力，總分100分，>90分為優(yōu)秀。

調查表評估：課程結束后利用《模擬人教學評價表》對戰(zhàn)創(chuàng)傷技能培訓的情況及效果進行評價，包括：是否更接近實戰(zhàn)；是否提升了自己的學習興趣；是否加深了對理論知識的理解；是否有利于培養(yǎng)團隊合作精神；是否對今后參與戰(zhàn)傷急救提供了幫助等5個問題。

4.統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，認為P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.課程考核結果：對兩組參訓人員進行理論和操作考核。其中理論考核結果(表2)顯示試驗組平均分88.5，優(yōu)秀率70%；對照組平均分87.3，優(yōu)秀率60%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。操作考核中“個人單兵作戰(zhàn)”項目試驗組平均分92.7，優(yōu)秀率90%，顯著高于對照組平均分84.9，優(yōu)秀率60%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?！皥F隊協(xié)作救治”項目試驗組平均分89.4，優(yōu)秀率80%；對照組平均分80.3，優(yōu)秀率30%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

項目 組別 試驗組對照組 理論考核88.5±4.687.3±5.1 個人單兵作戰(zhàn)92.7±6.284.9±7.5 團隊協(xié)作救治89.4±5.280.3±4.0

表3 參訓人員課程考核結果 (n=20, %)

Tab 3 Training results of students (n=20, %)

項目 組別試驗組對照組 更接近實戰(zhàn)10060 提升了自己的學習興趣9090 加深了對理論知識的理解9090 有利于培養(yǎng)團隊合作精神9080 對參與戰(zhàn)傷急救提供了幫助10050

2.調查問卷結果：試驗組共發(fā)放問卷調查表40份，收回問卷40份，回收率為100%。問卷調查顯示(表3)：試驗組中100%的學員選擇更接近實戰(zhàn)；90%的學員選擇提升了自己的學習興趣；90%的學員選擇加深了對理論知識的理解；90%的學員選擇有利于培養(yǎng)團隊合作精神；100%的學員選擇對今后參與戰(zhàn)傷急救提供了幫助。對照組中60%的學員選擇更接近實戰(zhàn)；90%的學員選擇提升了自己的學習興趣；90%的學員選擇加深了對理論知識的理解；80%的學員選擇有利于培養(yǎng)團隊合作精神；50%的學員選擇對今后參與戰(zhàn)傷急救提供了幫助。

三、討論

由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭在作戰(zhàn)理念、作戰(zhàn)方式和武器使用等方面都出現(xiàn)了許多變化，傷員的數(shù)量、傷情、傷部更加復雜，這些都給戰(zhàn)傷救治提出了新的挑戰(zhàn)[4]。目前的戰(zhàn)救體系都極為重視救治的時效性。我軍采取的是“三區(qū)七級”的救治后送體系提出了“超前加強，前伸配置，突出急救，加快后送”的救治理念。美軍的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治TCCC理念也強調建立了前沿外科手術隊，將醫(yī)療救治明顯前移，更早更快的展開救治[5-6]。因此，提高軍醫(yī)的火線救治技能，強化戰(zhàn)現(xiàn)場急救，對降低戰(zhàn)時戰(zhàn)場傷亡率、恢復單兵持續(xù)作戰(zhàn)能力、保持部隊戰(zhàn)斗力具有重大意義。而由于戰(zhàn)救環(huán)境難于模擬、戰(zhàn)場案例難于尋覓，戰(zhàn)救原則難于規(guī)范，目前尚缺乏行之有效的火線救治培訓設備及方案。如何適應新軍事變革形式下軍醫(yī)戰(zhàn)救培訓的需求就成為各軍醫(yī)大學繼續(xù)解決的問題。

未解決傳統(tǒng)醫(yī)學教學中實戰(zhàn)性不強的問題，各種模擬教學應運而生。目前超過1/3的美國醫(yī)學院校擁有模擬人，全球有超過1000個模擬訓練中心[7]。近年來，將模擬教學應用于戰(zhàn)救技能的培養(yǎng)已逐漸得到了國內外院校的重視和應用[8-9]。我院引入的SimMan模擬人是目前國際模擬醫(yī)學教育的最高端產品，具有外表形象逼真、全真模擬臨床診療過程、自行編制多種模擬病例、培訓過程可錄像回顧的優(yōu)點[10]。我院將其用于臨床急救教學收到了良好的教學效果。然而，在教與學的過程中，部分教員學員反映目前的SimMan模擬人存在對戰(zhàn)救條件模擬不足的情況。鑒于戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的基本理念與基本技術與平時常規(guī)救治的巨大差異，我院通過多年技術攻關，成功研發(fā)出具有自主知識產權的“猛士”智能戰(zhàn)創(chuàng)傷救治模擬人，并逐步將其應用于火線救治教學。

在本研究中采用的新型“猛士”模擬人具有專項模塊和發(fā)展模塊。專項模塊主要針對戰(zhàn)創(chuàng)傷火線救治中的止血、包扎、固定、環(huán)甲膜穿刺、血氣胸、生命支持等戰(zhàn)場上最常見的傷情展開。而發(fā)展模塊包含設計完善的戰(zhàn)場救治案例，綜合考量軍醫(yī)的救治原則和救治技術。與SimMan模擬人相比，新型模擬人更加注重模擬戰(zhàn)場傷情，例如模擬槍傷與彈片、玻璃等爆炸傷傷口模塊、環(huán)甲膜穿刺模塊和骨髓輸液模塊、頭皮撕裂及四肢肌肉肌腱撕裂模塊和復合骨折模塊等。這些模塊的加入都讓學員能否更加仿真的感受到戰(zhàn)場傷情的特殊，并以此開展救治。研究結果也提示使用兩種機器人雖然在理論考核上無顯著差異，但是在單項操作和綜合救治方面，具有更好的戰(zhàn)場模擬性的“猛士”模擬人展示出更好的教學效果。

在使用兩種模擬人進行教學的過程中，研究者發(fā)現(xiàn)兩者都能在教學時讓學員通過角色體驗來增強了課堂教學的吸引力，激發(fā)了操作練習的興趣。通過給學習者提供親身體會的方式，操作過程中進行批判性學習，吸收正確的經驗，提出錯誤的操作。在這種學習過程中，不僅為學生提供了自我展示的機會，提高了解決問題的能力，還有利于培養(yǎng)團體合作精神，避免傳統(tǒng)理論教學過程中單體學習的情況。這一點在調查問卷中兩組在增加學習興趣、提高知識理解和培養(yǎng)團隊精神3項調查中具有相似的滿意度可以體現(xiàn)。但有趣的是所有試驗組的學員均認可新型模擬人在接近實戰(zhàn)和提高戰(zhàn)救水平方面的培訓，而這一點是SimMan模擬人所無法提供的。這也更加印證了新型模擬人在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓練方面的優(yōu)勢。

近年來我院著力突出虛擬仿真實驗與醫(yī)學各專業(yè)的理論、實驗、實踐教學過程深度融合，形成虛實結合的教學體系和多種應用模式，人員的綜合能力，提高了中心的培訓水平和效率[3,11]。通過“猛士”模擬人系統(tǒng)的建設和運用，進一步加強了學員臨床操作的規(guī)范化水平，為學員畢業(yè)后勝任部隊第一崗位任職需求打下了扎實的基礎。為了滿足我軍戰(zhàn)傷救治訓練需求，我院還為“猛士”模擬人生配備了利用3D 立體技術和多通道環(huán)幕數(shù)字技術建設了的集聲光電、沉浸感于一體的虛擬戰(zhàn)傷/災害實驗訓練艙，可模擬多種戰(zhàn)傷和災難場景，能開展搜索、營救、緊急處置、指揮協(xié)調等多方面內容的培訓。這一項目的開展也順應了目前國際上創(chuàng)傷救治培訓向虛擬仿真化教學發(fā)展的整體改革趨勢[12]。特別是增設了野戰(zhàn)訓練室、軍事急救技能培訓體系、戰(zhàn)地急救模擬人系統(tǒng)等新型虛擬仿真實訓項目，將戰(zhàn)創(chuàng)傷救治重點從保存?zhèn)麊T生命向提高傷員生存質量轉化，對提高戰(zhàn)創(chuàng)傷遠期救治療效、消除傷員心理障礙、提高部隊士氣將起到十分有效的促進作用。

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