文/中日醫(yī)院心臟 科主任醫(yī)師 鄭金剛 主治醫(yī)師 周 穎 圖片提供/壹

患者張女士，68歲，7年前體檢時發(fā)現(xiàn)心房顫動，沒有進行規(guī)律的治療。7天前張女士步行時突發(fā)左側(cè)肢體無力、站立不穩(wěn)，伴左側(cè)眼瞼下垂。來中日醫(yī)院急診就診時，查體左上肢肌力2級、左下肢肌力2級、嘴角歪斜，頭部CT提示未見出血灶，考慮腦梗死，予以阿替普酶溶栓治療。治療后患者左側(cè)肢體活動稍有好轉(zhuǎn)。張女士既往有10年的高血壓病史，平時口服硝苯地平控釋片30毫克，每日一次，血壓控制尚平穩(wěn)，有糖尿病病史。入院后檢查心電圖，提示張女士為房顫心律。

結(jié)合張女士的癥狀、病史，我們考慮她的腦部血栓為心源性血栓，也就是說，是房顫導致的心房內(nèi)血栓形成并脫落，最終引起腦動脈栓塞。

像張女士這樣的患者，屬于栓塞風險高?；颊?，按照房顫血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分為6分，提示發(fā)生外周血管栓塞的風險極高(大于2分即為高危)，需要抗凝治療，以進一步預防外周血栓栓塞(如二次腦栓塞、腎動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞等)。

正當我們準備給張女士進行正規(guī)抗凝治療的時候，她出現(xiàn)了一個情況：排了一次黑便。黑便在醫(yī)學上意味著可能有消化道出血。臨床檢驗便潛血陽性也證實了我們的推測。此時，患者的治療面臨一個進退兩難的境地：房顫腦栓塞需要充分抗凝，如若不抗凝，可能會再次出現(xiàn)腦栓塞，甚至會因此導致殘疾或死亡；但同時并存的消化道出血卻使刻不容緩的抗凝治療無法進行，如若抗凝治療，消化道出血可能惡化，乃至發(fā)生致死性消化道大出血。

那么下一步該如何治療呢？心臟科的數(shù)位專家經(jīng)過討論，決定對該患者行“射頻消融+左心耳封堵術”。

手術中張女士病情平穩(wěn)，手術后10小時就可以下地活動了。手術后第三天，張女士就轉(zhuǎn)入康復醫(yī)院繼續(xù)治療。術后隨訪，張女士未再發(fā)生腦栓塞及其他外周栓塞事件，也沒有發(fā)生消化道及其他部位出血。

房顫的危害和治療難題

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速心律失常之一，通常由高血壓、冠心病心肌缺血、心衰等疾病引起。房顫時心室率快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分鐘，患者有心慌、胸悶、呼吸困難，可引起或加重心衰。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，內(nèi)壁富含梳狀肌。由于心房失去有效的收縮和舒張功能，心房內(nèi)血流速度明顯減慢，因此房顫時左心耳內(nèi)極易形成血栓。房顫患者90%以上的血栓都來源于左心耳。

左心房內(nèi)血栓脫落導致的栓塞事件危害極大。栓塞事件會造成外周器官栓塞，如腦栓塞(腦卒中)、脾梗死、腸系膜動脈栓塞、腎梗死、冠狀動脈栓塞等等，尤其以致死及致殘性腦卒中危害最大。而患者往往對栓塞事件的嚴重性認識不夠，發(fā)生栓塞事件后，悔之已晚的現(xiàn)象極為普遍。

在預防血栓栓塞方面，目前常用口服抗凝藥(華法林、新型口服抗凝藥)。但是往往房顫高栓塞風險的患者同時也是高出血風險的人群。一大部分房顫患者因為高出血風險而無法充分抗凝，栓塞發(fā)生率高(尤其是致死或致殘性腦卒中)，這是目前藥物抗凝治療的最大局限。我國是全球房顫抗凝治療的“重災區(qū)”。多項流行病學研究提示，作為房顫大國，我國口服抗凝藥的使用率卻只有10%左右，顯著低于全球甚至亞洲平均水平；非瓣膜性房顫患者初始抗凝1年后，有44.4%的患者停藥，2年停藥率更是高達57.6%。停藥的最主要原因是出血。因出血停用抗凝藥，使房顫患者完全暴露于高栓塞風險之下，這是一個藥物無法解決的治療矛盾！在這種情況下，“經(jīng)皮左心耳封堵術”應運而生！

經(jīng)皮左心耳封堵術

左心耳封堵術(LAAC)采用經(jīng)皮介入治療的方式，將左心耳封堵器由股靜脈穿房間隔送入左心房至左心耳開口處，術中用X線影像及經(jīng)食管超聲心動圖同時監(jiān)測，評估封堵器的位置及釋放時機，成功釋放后封堵住左心耳開口，45天后封堵器可完全內(nèi)皮化。

LAAC術后僅需口服45天華法林或者新型口服抗凝藥，45天之后復查經(jīng)食管超聲心動圖，若無殘余分流即可改為雙聯(lián)抗血小板治療，6個月后改為單一抗血小板治療。這大大縮短了患者服用口服抗凝藥的時間，降低了出血風險。

2016年歐洲心臟病學會(ESC)指南和中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會指南中，已將左心耳封堵術推薦應用于下列患者：不適合長期規(guī)范抗凝治療(出血高風險)；長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；HAS-BLED評分 3。對于高栓塞風險同時合并高出血風險，無法充分抗凝的房顫患者，左心耳封堵術是目前安全有效的最佳治療方案。

得了房顫怎么辦

得了房顫怎么辦呢？在這里提示房顫患者需要注意以下幾個問題。

1.房顫不只是“心慌慌”

房顫的危害不僅僅在于快速心室率引起的心慌癥狀，更重要的是左心耳血栓脫落引起的外周重要器官栓塞事件的發(fā)生，尤其是致殘或致死性腦栓塞。因此一旦發(fā)現(xiàn)自己得了房顫，應及時就醫(yī)，請專業(yè)的心臟科醫(yī)生評估自己發(fā)生血栓栓塞的風險，并確定如何預防栓塞事件的發(fā)生。

2.腦梗死也要看心臟

因腦梗死就診于神經(jīng)內(nèi)科的患者應該同時就診心臟科，以評估有無無癥狀房顫的發(fā)生，確定腦梗死是否為房顫引起的腦栓塞。

3.出血高危有對策

如果房顫患者在抗凝治療期間出現(xiàn)出血(常見消化道、皮膚黏膜、呼吸道等出血)，不要緊張，應及時就診心臟科，請心臟?？漆t(yī)生評估出血風險，判斷是否需要停用抗凝藥物，以及停用抗凝藥物后可否選用左心耳封堵術預防栓塞發(fā)生。