王英

物理治療是腦卒中恢復(fù)期最重要的康復(fù)手段，簡便、高效的康復(fù)計劃一直是學(xué)界研究的焦點[1]。復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome,CRPS）屬于難治性神經(jīng)病理性疼痛疾病之一，臨床表現(xiàn)為局域疼痛、觸痛、痛覺過敏、腫脹、膚色和溫度改變，同時肢體運動功能下降[2]。CRPS根據(jù)有無直接神經(jīng)損傷可分為兩個亞型（Ⅰ型和Ⅱ型），其中Ⅰ型（無直接神經(jīng)損傷）是CRPS的主要類型，在外傷及卒中后其發(fā)病率可高達(dá)35%～64%[3]。常規(guī)康復(fù)治療對中樞神經(jīng)病理性疼痛效果甚微，有研究指出合并CRPSⅠ型的偏癱患者采用物理形態(tài)刺激能改善感覺和運動功能，其中鏡像治療近年來在國外逐漸興起。Thieme等[4]首次證明鏡像療法能緩解CRPSⅠ型的疼痛和改善運動功能，但由于樣本量偏少，研究說服力一般，后來國外大量研究證實鏡像治療的臨床療效[5]，而國內(nèi)相關(guān)研究目前尚未見報道。為進(jìn)一步評價鏡像治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)手段對CRPSⅠ型癥狀和功能的療效，本研究納入部分患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2016年10月在我院就診的腦卒中后偏癱患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75周歲，性別不限；首次腦卒中發(fā)作，病程＜12月；符合Veldman提出的CRPSⅠ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，伴輕中度肌營養(yǎng)不良；簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）＞23分；了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)；視力障礙；肩關(guān)節(jié)脫位或肩周炎病史；既往半年內(nèi)肩部接受過手術(shù)或藥物注射史；存在上肢疼痛的其他病因或神經(jīng)功能紊亂。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者31例，按隨機數(shù)字表法分為2組：①對照組15例，男8例，女7例；年齡（63.42±9.77）歲；小學(xué)及以下5例（33.33%），中學(xué)9例（60.00%），大學(xué)及以上1例（6.67%）；大腦優(yōu)勢側(cè)右側(cè)3例（20.00%），左側(cè)12例（80.00%）；大腦病變側(cè)為右側(cè)11例（73.33%），左側(cè)4例（26.67%）；缺血性卒中8例（53.33%），出血性卒中7例（46.67%）；病程141（48～215）d；肩部疼痛12例（80.00%）；②試驗組16例，男10例（62.50%），女6例（37.50%）；年齡（61.57±10.86）歲；小學(xué)及以下3例（18.75%），中學(xué)10例（62.50%），大學(xué)及以上3例（18.75%）；大腦優(yōu)勢側(cè)右側(cè)2例（12.50%）；左側(cè)14例（87.50%）；大腦病變側(cè)為右側(cè)7例（43.75%），左側(cè)9例（56.25%）；缺血性卒中10例（62.50%），出血性卒中6例（37.50%）；病程168（62～239）d；肩部疼痛10例（62.50%）。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均接受常規(guī)的康復(fù)治療，包括神經(jīng)發(fā)育療法、職業(yè)治療、物理療法和語音治療（失語癥患者），療程4周，每周5 d，2～4 h/d。試驗組同時接受鏡像治療，治療時患者取正坐位，背部輕靠椅背，前方桌面擺放一塊35 cm×35 cm鏡子（平行于患者矢狀面），雙臂分放于鏡面兩側(cè)，健肢位于鏡面而患肢位于鏡背，同時患肢以紙箱遮擋。指導(dǎo)患者健肢進(jìn)行各種動作：屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指，前臂旋前旋后，手指外展、內(nèi)收和對掌等，要求患者在活動過程中持續(xù)注視鏡面，想象鏡中影像是運動的患肢，同時紙箱中的患肢嘗試做相同的動作。治療期間每天均進(jìn)行訓(xùn)練，30 min/d，由同一名高年資康復(fù)理療師指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 指導(dǎo)患者在10 cm標(biāo)尺描述疼痛的程度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，在最能代表當(dāng)前疼痛程度的部位進(jìn)行標(biāo)記。

1.3.2 Brunnstrom運動功能分期（Brunnstrom recovery stage，BRS）評估 將偏癱肢體功能的恢復(fù)過程根據(jù)肌張力的變化和運動功能情況來評定腦卒中后運動功能的恢復(fù)過程，分為六階段：Ⅰ為無任何運動；Ⅱ為僅有極細(xì)屈伸；Ⅲ為可作鉤狀抓握，但不能伸指；Ⅳ為能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍的伸展；Ⅴ為用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練，能隨意全指伸開，但范圍大小不等；Ⅵ為能進(jìn)行各種抓握；全范圍的伸指；可進(jìn)行單指活動，但比健側(cè)稍差；

1.3.3 Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA） 只評價腕部和手部功能，其中腕部5項、手部7項，每項采用3級評分法（0分為無法活動，1分為部分活動，2分為能順利完成）。

1.3.4 改良Ashworth痙攣評價量表（modified Ashworth scale，MAS） 采用6級評分標(biāo)準(zhǔn)，0分表示無肌張力增高，4分表示受累部位僵直于屈曲或伸直位。

1.3.5 功能獨立性評定（function independent measure，F(xiàn)IM）評分 是評價獨立進(jìn)行基本肢體和認(rèn)知活動的量表，18項評分標(biāo)準(zhǔn)包含自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流和社會認(rèn)知六大方面，1分表示完全輔助，7分表示完全獨立，本研究只選取運動功能相關(guān)的項目（即去除交流和社會認(rèn)知項），總分13～91分。療效評價由另外兩名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師分開進(jìn)行，評價者對患者分組情況處于盲態(tài)，以評分的均數(shù)作為治療結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whithey U檢驗；計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；以療前評分為協(xié)變量，療后進(jìn)行協(xié)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均順利完成康復(fù)治療，依從性良好，無1例缺席兩次以上康復(fù)治療，治療期間無腦卒中復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展、跌倒或死亡患者。

2.2 治療效果

以治療前評分為協(xié)變量，治療后評分組間比較表明，試驗組VAS評分、FIM、FMA腕部、FMA手部評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），而BRS手部、BRS上肢、MAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

CRPSⅠ型臨床主要表現(xiàn)為自發(fā)性或誘導(dǎo)性疼痛，同時因疼痛而導(dǎo)致日常生活能力下降，臨床診斷主要依賴癥狀和體征，目前采用主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Budapest標(biāo)準(zhǔn)、Veldman標(biāo)準(zhǔn)、國家疼痛研究組織標(biāo)準(zhǔn)[6]。CRPS病理因素包括神經(jīng)源性炎癥、自身免疫、外周及中樞系統(tǒng)感覺過敏、自主神經(jīng)功能障礙、遺傳因素和大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)重組[3]。由于患肢疼痛和水腫，偏癱合并CRPSⅠ型患者殘障和功能受限更明顯，而患肢制動會加重臨床癥狀，形成惡性循環(huán)。鏡像治療最早用于肢體截肢術(shù)后幻痛，采用鏡中肢體的倒影刺激患者想象殘肢依然存在而達(dá)到疼痛緩解的目的，后來在偏癱康復(fù)、臂叢神經(jīng)綜合征和術(shù)后康復(fù)等領(lǐng)域均取得良好效果，其涉及的神經(jīng)區(qū)域包括感覺和運動中樞，主要是前運動區(qū)、頂葉、基底節(jié)和小腦[7]。Pervane等[8]認(rèn)為健側(cè)肢體的活動造成的影像重疊產(chǎn)生患側(cè)肢體同步運動的感覺，薈萃分析發(fā)現(xiàn)鏡像治療改善腦卒中患者運動和日常生活能力的效果優(yōu)于其他治療方法，但對視覺忽視（visuospatial neglect）的效果欠佳[9]。

早期有研究認(rèn)為鏡像治療只適用于CRPSⅠ型早期病例，對慢性期無明顯療效，但部分CRPSⅠ型早期患者可自行緩解，難以區(qū)分鏡像療法的確切療效，為排除病情自行緩解的可能本研究只納入中晚期患者。Cacchio等[10]對CRPSⅠ型患者進(jìn)行隨機對照研究評價鏡像療法的療效，結(jié)果表明鏡像治療組靜息和運動時疼痛VAS評分、觸痛和上肢運動功能明顯改善，隨訪至第6月時療效依然不變。與本研究不同之處在于，本組患者同時接受手指訓(xùn)練，因此鏡像治療組FMA評分明顯改善。Lee等[11]采用鏡像療法對偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，證實患肢運動速度、角度和靈敏度均有提高，也有研究評價鏡像療法聯(lián)合雙臂力量和靈敏度訓(xùn)練，使自主運動、關(guān)節(jié)功能、上肢活動度均明顯優(yōu)于對照組[9]，本研究結(jié)果表明鏡像治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)措施能有效改善CRPSⅠ型患者病變肢體的運動功能和疼痛，與既往研究一致。

大量研究嘗試從外周和中樞神經(jīng)機制對CRPSⅠ型進(jìn)行解釋，學(xué)界基本認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是主要原因。對CRPSⅠ型的功能研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)感覺-運動神經(jīng)元功能重組會改變大腦對觸覺、痛覺和運動傳入信號的處理能力，也有研究發(fā)現(xiàn)CRPSⅠ型患者皮質(zhì)上肢運動區(qū)域電活動明顯下降，而該區(qū)域與疼痛和偏癱程度明顯相關(guān)[12]。因此有學(xué)者建議CRPSⅠ型患者神經(jīng)功能重建策略應(yīng)以恢復(fù)受損的感覺神經(jīng)皮質(zhì)區(qū)域為主，鏡像治療正是基于上述理論而應(yīng)用于臨床。鏡像治療與傳統(tǒng)康復(fù)手段存在本質(zhì)差異，傳統(tǒng)方法主要通過重復(fù)肢體運動形成中樞神經(jīng)自主運動的模型，療效取決于患肢的運動技能，而鏡像治療的確切治療機制尚未明確，健側(cè)肢體的運動可產(chǎn)生連續(xù)的神經(jīng)信號，增加病灶區(qū)域初級運動神經(jīng)元的興奮性，使兩側(cè)不對稱的運動形式正?；痆13]。也有研究采用MRI發(fā)現(xiàn)鏡像治療能激活鏡像神經(jīng)元（mirror neurons），鏡像神經(jīng)元通常位于運動前區(qū)和軀體感覺皮質(zhì)，當(dāng)觀察活動物體、心理活動或運動時可激活[14]，同時顳上回、扣帶回后部和楔前葉也可能影響自我意識、空間注意力。考慮到鏡像治療有緩解疼痛的作用，推測其有增加本體感覺輸出的作用，起到感覺和運動重組而達(dá)到止痛的效果[15]。

長時間疼痛是CRPS住院治療的主要原因，而長期臥床容易誘發(fā)呼吸道、泌尿道感染和抑郁，同時增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此CRPS有較大的臨床需求，筆者認(rèn)為鏡像治療能縮短患者住院時間，同時日常活動功能恢復(fù)更早。本研究也有不足之處需要注意：①出于醫(yī)療成本考慮，本研究未做磁共振檢查以明確治療前后病灶區(qū)域神經(jīng)元和皮質(zhì)的形態(tài)改變；②只治療4周，未對患者進(jìn)行后續(xù)隨訪，無法明確后期神經(jīng)功能的恢復(fù)情況；③未評價水腫、觸痛等CRPSⅠ型其他臨床癥狀，也未評價心理和生理功能的改善。

表1 2組治療前后運動功能比較[M(QR)]

綜上所述，鏡像治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)措施能有效改善CRPSⅠ型患者的運動功能和疼痛癥狀，同時操作簡便、價格低廉，但確切的療效需要更多研究證實。

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