康瑜，楊小芳

腦血管痙攣（cerebral vasospasm,CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）后嚴重并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者死亡或殘疾[1]，隨著各種新型治療方案及藥物的應(yīng)用，患者預(yù)后已得到有效改善[2]。但在相同治療方案下，患者預(yù)后差異仍較大，需對患者進行可靠分級，以開展個性化治療方案。根據(jù)CVS的類型、范圍等雖能對患者進行初步分級[3]，但仍缺乏量化，難以有效指導(dǎo)臨床疾病治療。經(jīng)顱多譜勒超聲(transcranial doppler,TCD)能夠?qū)崟r監(jiān)測腦血管搏動及血流情況，直接反映腦灌注情況[4]，利用其所得指標量化評估患者病情，可能有助于指導(dǎo)患者分級并開展針對性治療，但目前尚未見此類定量研究。本研究重點建立TCD相關(guān)監(jiān)測指標對患者預(yù)后的預(yù)測模型，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2017年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的SAH后CVS患者43例，開展回顧性分析。本研究已獲得院倫理委員會批準，納入患者均知情且簽署同意書。納入標準：參考美國卒中協(xié)會發(fā)布的相關(guān)標準[5]，確診為動脈瘤性SAH，且責任動脈瘤位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；自主接受手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)臨床癥狀、CT、腦血管造影、TCD等，參考趙一平等[6]報道的診斷方案，確診為CVS，并且排除大腦中動脈（MCA）局限狹窄。排除標準：妊娠期婦女；藥物過敏史患者；心、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭患者；惡性腫瘤患者；癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者；自主放棄治療出院患者；SAH未接受手術(shù)治療，始終接受保守治療患者；TCD難以探測血流信號患者；后循環(huán)動脈瘤患者；嚴重高血壓、糖尿病患者；SAH導(dǎo)致重度顱高壓，出現(xiàn)全腦血管重度痙攣腦血流下降癥狀患者。43例患者中，男18例，女25例；年齡39～67歲，平均（48.0±6.7）歲；動脈瘤位于前交通動脈18例，頸內(nèi)動脈13例，大腦中動脈6例，其他6例；改良Fisher分級1級13例，2級15例，3級10例，4級5例。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者均接受針對CVS的常規(guī)治療方案，包括對癥行抗炎、脫水、服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、鼻導(dǎo)管吸氧、應(yīng)用鈣離子阻滯劑及血管擴張藥物等，均治療2周。

1.2.2 TCD檢測方案 所有患者持續(xù)接受TCD監(jiān)測，并且于開始CVS治療第1、3、7、14天時擇點觀察并且計算大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）的搏動指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）及Lindegaard指數(shù)（LDGI）。主要儀器：2020TCD超聲診斷儀，德國EME公司生產(chǎn)，探頭頻率2 MHz，各動脈PI、Vm值取雙側(cè)平均值。LDGI為MCA-Vm與顱外段頸內(nèi)動脈Vm比值。

1.2.3 療效評價 ①近期療效。治療2周后評判近期療效。顯效：治療結(jié)束后經(jīng)CT、MRI、TCD等診斷方案未發(fā)現(xiàn)新病灶，顱內(nèi)靜脈回流正常，患者臨床癥狀及體征完全消失，生活完全自理；有效：治療結(jié)束后經(jīng)CT、MRI等診斷方案未發(fā)現(xiàn)新病灶，顱內(nèi)靜脈回流正常，患者臨床癥狀及體征明顯改善，但仍存在輕微錐體外系損傷，生活基本自理；無效：治療結(jié)束后CT、MRI發(fā)現(xiàn)新病灶，患者臨床癥狀和體征未見明顯改善或出現(xiàn)加重，生活無法自理。②遠期療效?；颊叱鲈汉箅S訪3個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale,GOS）評分將患者療效劃分為良好、殘疾、昏迷或死亡3個等級。

1.2.4 研究路線 首先對患者TCD監(jiān)測結(jié)果和近期及遠期療效進行描述性統(tǒng)計；隨后分析TCD監(jiān)測指標中患者近期及遠期療效的獨立危險因素；最后利用分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測患者近期及遠期療效的風險評估模型，并且評估該模型的預(yù)測價值，計算最佳界值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者TCD監(jiān)測結(jié)果描述性統(tǒng)計

43例患者治療不同時間點TCD監(jiān)測指標結(jié)果見表1。

表1 43例患者治療不同時間點TCD監(jiān)測結(jié)果（±s）

表1 43例患者治療不同時間點TCD監(jiān)測結(jié)果（±s）

指標MCA-Vm（cm/s）ACA-Vm（cm/s）MCA-PI ACA-PI LDGI第1天137.34±25.21 33.82±5.34 0.93±0.17 0.81±0.07 4.13±0.81第3天157.25±58.23 35.13±5.85 0.88±0.19 0.85±0.12 5.21±0.85第7天163.14±31.27 32.51±6.14 0.84±0.23 0.88±0.12 5.47±0.73第14天118.44±38.38 36.13±9.06 0.85±0.21 0.84±0.16 3.41±0.38

2.2 患者近期及遠期預(yù)后描述性統(tǒng)計

患者近期療效：顯效20例（46.51%）、有效13例（30.23%）、無效10例（23.26%）；患者遠期療效：良好29例（67.44%）、殘疾7例（16.28%）、昏迷或死亡7例（16.28%）。其中近期顯效患者20例遠期療效均良好；近期有效患者13例中9例遠期療效良好，4例出現(xiàn)殘疾；近期無效患者10例中3例遠期出現(xiàn)殘疾，7例昏迷或死亡。

2.3 患者近期預(yù)后獨立危險因素分析

納入近期預(yù)后為因變量（顯效=1，有效及無效=0），各時點MCA-Vm、ACA-Vm、MCA-PI、ACA-PI、LDGI為自變量（均按連續(xù)變量賦值），其中速度相關(guān)數(shù)據(jù)指標較大，為避免后續(xù)建立回歸模型后風險評分值過大，單位換算為m/s。經(jīng)Logistics回歸分析，結(jié)果顯示第1天、第3天MCA-Vm及第1天LDGI是患者近期療效的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.4 患者近期預(yù)后風險評估模型的建立及其ROC曲線分析

納入第1天MCA-Vm、第3天MCA-Vm和第1天LDGI建立風險評估模型，以Losigtics回歸分析得出的回歸系數(shù)β（取正值并四舍五入保留1位有效小數(shù)）作為對應(yīng)變量的計分值，建立風險評估模型入下：風險評分=1.3×第1天MCA-Vm+3.5×第3天MCA-Vm+1.1×LDGI。以此模型對所有患者賦分，通過ROC曲線評價該模型對預(yù)測患者不良預(yù)后的預(yù)測效果，分析顯示該ROC曲線下面積=0.849（標準誤=0.059，P＜0.001，95%CI=0.734～0.964），曲線的最佳界值為11.24分，此時敏感度0.800，特異度0.826，見圖1。

2.5 患者遠期預(yù)后獨立危險因素分析

納入遠期療效為因變量（良好=1，殘疾、昏迷或死亡=0），其它方案參考近期療效獨立危險因素的分析方案，經(jīng)Logistics回歸分析，結(jié)果顯示第1天MCA-Vm及第1天LDGI是患者遠期預(yù)后的獨立危險因素，見表3。

2.6 患者遠期預(yù)后風險評估模型的建立及其ROC曲線分析

參考近期預(yù)后風險評估模型的建立方案，建立遠期預(yù)后風險評估模型：風險評分=2.2×第1天 MCA-Vm+1.5×第1天LDGI。以此模型對所有患者賦分，通過ROC曲線評價該模型對預(yù)測患者遠期不良預(yù)后的預(yù)測效果，分析顯示該ROC曲線下面積=0.703（標準誤=0.079，P=0.032，95%CI=0.547～0.859），曲線的最佳界值為8.55分，此時敏感度0.857，特異度0.483，見圖2。

3 討論

現(xiàn)階段臨床已能有效早期預(yù)測或診斷CVS，并且通過有效措施防治該疾病，改善預(yù)后。買吾拉江·阿木提等[7]認為高血壓病史、吸煙史、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級等均是腦動脈瘤性SAH后CVS發(fā)生的獨立影響因素；俞學(xué)斌等[8]建立基于Fisher分級、MCA-Vm、痙攣指數(shù)的預(yù)測模型，能夠有效預(yù)測腦動脈瘤性SAH后CVS的發(fā)生，ROC曲線顯示該模型的預(yù)測準確率為94.4%。劉永飛等[9]綜述報道多種防治CVS效果可靠的藥物，包括多種鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物及激素類藥物等。

上述研究結(jié)論雖對防治CVS有一定價值，但多項研究指出患者預(yù)后仍待提升，如劉艷等[10]納入31例SAH患者，應(yīng)用尼莫地平預(yù)防SAH后CVS，患者痊愈率僅77.42%，且仍有2例患者因腦血管痙攣死亡；王艮衛(wèi)等[11]對44例出現(xiàn)CVS的SAH患者，采用法舒地爾聯(lián)合尼莫地平治療，其近期顯效率僅為54.54%，遠期仍有7例患者昏迷或殘疾。這均說明即便患者早期表現(xiàn)相似、采用相同的治療方案，其預(yù)后可能仍有較大差異，提示可能需要利用有效指標對CVS病情進行分級，并且給予更具針對性的個性化治療，即對不良預(yù)后風險較低患者，采用常規(guī)療法可能已足夠保證療效，降低醫(yī)療費用；對不良預(yù)后風險較高患者，可能仍需探尋更可靠的治療方案。這有助于合理利用醫(yī)療資源，滿足“精準醫(yī)療”的核心理念。

表2 43例患者近期預(yù)后獨立危險因素分析

表3 43例患者遠期療效獨立危險因素分析

圖1 近期療效風險評估模型對近期不良預(yù)后的預(yù)測ROC曲線

圖2 遠期療效風險評估模型對遠期不良預(yù)后的預(yù)測ROC曲線

TCD能夠直接測量顱內(nèi)動脈血流速度[12]，是診斷CVS的重要方法，目前多認為MCV-Vm＞120 cm/s是TCD診斷CVS的標準，且指出血流速度在一定范圍內(nèi)隨著血管痙攣程度的加重而增快[13-15]，這表明以TCD監(jiān)測指標構(gòu)建量化模型評估患者預(yù)后有一定可行性。本研究發(fā)現(xiàn)，CVS治療第1天MCA-Vm、第3天MCA-Vm和第1天LDGI是影響患者近期療效的獨立危險因素，利用回歸分析結(jié)果構(gòu)建近期療效風險評估模型，結(jié)果顯示該模型對預(yù)測近期不良預(yù)后的最佳界值為11.24分，此時敏感度0.800，特異度0.826。這說明治療早期MCA-Vm、LDGI對患者近期療效有較高的預(yù)測價值，可能是因為治療早期CVS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)已造成不可逆的影響，而臨床治療雖能避免CVS的后續(xù)影響，但難以糾正上述不可逆影響，這與既往報道[16]結(jié)論一致。隨訪觀察患者遠期療效，也有相似結(jié)論：患者遠期療效的獨立危險因素主要為CVS治療第1天MCA-Vm和第1天LDGI，均為早期指標，構(gòu)建風險評估模型后，結(jié)果顯示得分超過8.55分患者更易出現(xiàn)遠期不良預(yù)后?？梢姡珻VS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可能在其被有效診斷之前已形成，因此臨床對CVS的處理方案仍應(yīng)以預(yù)防為主，同時通過治療第1天TCD檢測指標構(gòu)建風險評估模型，對高不良預(yù)后風險患者采用更先進、科學(xué)的治療方案可能更具臨床價值。

本研究所構(gòu)建的風險評估模型僅圍繞TCD測量指標，因此結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)工作應(yīng)該納入更多對患者預(yù)后可能有影響的指標，進行更全面地分析，從而更好地對患者分級。但本研究結(jié)果仍有一定價值：即早期開展TCD監(jiān)測，對預(yù)測患者不良預(yù)后風險有一定價值，能夠?qū)颊哌M行初步分級。

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