何易

靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療（支架機(jī)械取栓術(shù)或支架置入術(shù)）是急性缺血性腦卒中超早期治療的重要手段，但出血轉(zhuǎn)化是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者預(yù)后惡化的重要因素[1]。目前研究已表明，基線收縮壓以及卒中發(fā)作24～72 h內(nèi)血壓的最大值和平均值越高，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越高[2,3]。此外，有學(xué)者提出血壓波動(dòng)度的概念，泛指一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，而且他們發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中血壓波動(dòng)程度高，可能會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化及遠(yuǎn)期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。目前，該領(lǐng)域已成為缺血性腦卒中急性期血壓管理的研究焦點(diǎn)[8,9]，但對(duì)于接受靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療的急性腦卒中患者，血壓波動(dòng)度對(duì)預(yù)后的影響并不明晰。本研究擬介紹本中心腦梗死超早期治療的經(jīng)驗(yàn)，探討急性缺血性腦卒中靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療后血壓波動(dòng)程度對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2015年9月至2017年1月期間于我院進(jìn)行靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療（支架機(jī)械取栓術(shù)或支架置入術(shù)）的急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過18歲；頭顱CT排除顱內(nèi)出血；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療后死亡的患者；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重不全的患者；顱內(nèi)壓增高去骨瓣；持續(xù)昏迷；既往有嚴(yán)重肢體功能障礙的疾病[改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分＞3分]，如殘障、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)并發(fā)癥、腦卒中后遺癥等。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 給予靜脈溶栓前血壓升高（收縮壓＞185 mmHg，舒張壓＞110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）患者烏拉地爾微泵降壓，使收縮壓維持于140～180 mmHg。靜脈溶栓治療均選用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。靜脈溶栓后24 h內(nèi)不予抗血小板藥物治療。靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療（支架機(jī)械取栓術(shù)或支架置入術(shù)）：急診患者進(jìn)入綠色通道，行急診頭頸部CT，凝血功能未見異常，立即靜脈rt-PA靜脈溶栓（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，首劑為10%劑量靜脈推注，剩余90%劑量60 min內(nèi)微泵注射）。在局麻下行全腦血管造影術(shù)，明確阻塞狹窄部位，并采用血管內(nèi)治療（支架機(jī)械取栓術(shù)或支架置入術(shù)），血流恢復(fù)。術(shù)后1 d內(nèi)行顱腦CT檢查，觀察有無出血。術(shù)后根據(jù)病情使用低分子肝素3 d，低灌注患者行擴(kuò)容、擴(kuò)血管等治療，24 h后依據(jù)病情改用口服拜阿司匹林、波立維等抗血小板藥物。

1.2.2 血壓測(cè)量方法 測(cè)量靜脈溶栓前收縮壓（S0）、舒張壓（D0）。靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療開始后采用心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，記錄24 h內(nèi)的血壓，每10 min記錄數(shù)據(jù)，收縮壓依次標(biāo)記為S1、S2、S3、S4、S5、S6……，舒張壓依次標(biāo)記為 D1、D2、D3、D4、D5、D6……。記錄上述血壓值的最大值（max）、最小值（min）和均值（mean）。計(jì)算相鄰血壓的差值，分別記錄血壓升高、降低的最大值。血壓波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和持續(xù)波動(dòng)度（SV）。持續(xù)波動(dòng)度為相鄰血壓差值平方的均值的平方根，計(jì)算收縮壓持續(xù)波動(dòng)度（SSV）及舒張壓持續(xù)波動(dòng)度（DSV）。

1.2.3 預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 隨訪3月。由取得美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，了解入院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況。采用mRS對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。隨訪期評(píng)定3月mRS評(píng)分，預(yù)后良好定義為0～2分，預(yù)后不良定義為3～6分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究資料均采用SPSS20.0軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)M（Q）表示，獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特征比較

選擇患者70例，其中術(shù)后并發(fā)腦出血死亡3例，顱內(nèi)壓增高去骨瓣2例，持續(xù)昏迷3例，最終納入62例，以mRS評(píng)分作為分組標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后良好32例為預(yù)后良好組，預(yù)后不良30例為預(yù)后不良組。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療前NIHSS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

2.2 血壓參數(shù)比較

2組治療前收縮壓（S0）、及治療過程中收縮壓持續(xù)波動(dòng)度（SSV）及舒張壓持續(xù)波動(dòng)度（DSV）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

將單因素分析中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果表明靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療前NIHSS評(píng)分高、治療前收縮壓、治療過程后持續(xù)的收縮壓及舒張壓波動(dòng)度大為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療前收縮壓以及治療后收縮壓及舒張壓血壓持續(xù)波動(dòng)程度與靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療的預(yù)后直接相關(guān)。血壓的波動(dòng)程度越大，患者的3月預(yù)后越差。一項(xiàng)英國針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與長(zhǎng)時(shí)血壓波動(dòng)較小患者相比，長(zhǎng)時(shí)間血壓波動(dòng)幅度較大的患者腦卒中發(fā)生的幾率明顯增加[10]。另一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)，與血壓絕對(duì)值無直接聯(lián)系的血壓波動(dòng)程度和收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差均與腦卒中的發(fā)生率之間存在密切聯(lián)系[11]。Rothwell等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即使平均血壓正常，但偶爾的血壓升高，也可能是導(dǎo)致卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性甚至比那些平均血壓很高，但血壓水平一直處于平穩(wěn)狀態(tài)的情況還要嚴(yán)重。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似。血壓波動(dòng)程度影響預(yù)后的機(jī)制可能是較大的血壓波動(dòng)幅度，需要頻繁調(diào)整血管收縮功能，從而增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致易損的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，進(jìn)而誘發(fā)卒中[13,14]。另一方面，腦卒中急性期的血壓波動(dòng)程度高或波動(dòng)幅度大，導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性降低，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降，難以維持穩(wěn)定的血壓，進(jìn)一步誘發(fā)卒中，從而造成惡性循環(huán)[9]。因此在對(duì)血壓增高的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療時(shí)，不僅要控制平均血壓、收縮壓、舒張壓等，而且還要降低血壓的波動(dòng)程度。因此，在腦卒中超早期使用rt-PA靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療，如收縮壓水平過高，應(yīng)加大血壓波動(dòng)性的短效降壓藥及降低舒張壓或血容量的藥物，選擇平穩(wěn)降壓藥物；血壓過低，根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充血容量或增加心輸出量，控制血壓波動(dòng)率，從而改善預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管溶栓前對(duì)于收縮壓≥180 mmHg的患者給予降壓干預(yù)，但溶栓前基線血壓水平仍然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，這可能與發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分較高的患者常伴嚴(yán)重應(yīng)激有關(guān)。因此靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療前對(duì)高血壓進(jìn)行干預(yù)非常必要。另一方面，本研究提示，脈壓越大，預(yù)后越差，這說明在對(duì)患者進(jìn)行血壓管理時(shí)，需要兼顧脈壓水平的變化。因此，在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療前后需要密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療前的收縮壓及治療后血壓波動(dòng)程度對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后有明顯影響，這為急性缺血性腦卒中超早期的規(guī)范診療提供了理論依據(jù)。

表1 2組臨床特征比較

表2 2組各項(xiàng)血壓參數(shù)比較

表3 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

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