王振國，劉云詩，謝軍

腦積水（hydrocephalus）是神經外科常見疾病，是指因腦脊液分泌過多、循環(huán)或吸收障礙所致顱內腦脊液增加，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力模糊、神經功能障礙[1]。開腹腦室-腹腔分流術（ventriculo-peritoneal cavity shunting，V-P分流術）是治療腦積水的常用方法，但術后感染、分流管堵塞等并發(fā)癥較高。腹腔鏡輔助下V-P分流術在腹腔鏡直視下進行手術操作，具有微創(chuàng)、準確、快速、安全的特點[2,3]。有關兩種術式的比較文獻報道很多，學者大多從手術有效性與安全性展開研究，少有從顱內血流動力學展開研究的文獻報道，不利于分析其可能作用機制。本文采取隨機對照研究的方法，探討腹腔鏡輔助下V-P分流術對成人腦積水患者顱內血流動力學及神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月至2016年6月攀枝花學院附屬醫(yī)院神經外科收治的成人腦積水患者96例，均經頭顱CT、MRI檢測，測量有關徑線均符合《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識（2013版）》[4]中的腦積水診斷標準。男63例，女33例；年齡20～60歲，平均（37.68±4.30）歲；病程4～60 d，平均（30.50±3.45）d；發(fā)病原因為外傷性腦積水17例，先天性腦積水13例，梗阻性腦積水35例，交通性腦積水31例。經醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號KY2014-20），告知研究事項后，所有患者或家屬均簽署知情同意書。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為2組各48例：①對照組，男33例，女15例；年齡（37.70±4.32）歲；病程（29.56±3.52）d；外傷性腦積水8例，先天性腦積水7例，梗阻性腦積水18例，交通性腦積水15例；②觀察組，男30例，女18例；年齡（37.65±4.24）歲；病程（30.45±3.42）d；外傷性腦積水9例，先天性腦積水6例，梗阻性腦積水17例，交通性腦積水16例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者全身麻醉下，取仰臥位，同時進行頭顱與腹部手術。2組頭顱部分手術相同：右側額角側腦室穿刺，固定分流閥于耳后皮下，使用特制中空通條將分流管（美國鳳凰牌自動調壓抗虹吸成人腦室腹腔分流管）自頭皮下經乳突后方、胸鎖乳突肌外緣、胸骨前面引至腹壁。對照組采用常規(guī)開腹VP分流術：臍旁切開腹壁全層，沿腹壁向腹腔內戳進通條，從通條內引入引流管，見分流管腹腔端腦脊液流出通暢，把分流管置于腹腔右髂窩，不進行固定，關閉切口完成手術。觀察組采用腹腔鏡下V-P分流術：建立CO2氣腹（氣腹壓10～12 mmHg），分別在右鎖骨中線、劍突下、臍內打10 mm、5 mm、5 mm孔，導入Olympus腹腔鏡及配套手術器械，經劍突下套管把V-P分流管腹腔端引流管送入腹腔，腹腔鏡下將分流管末端送至右膈下，用鈦夾將引流管固定于肝圓韌帶，見分流管末端腦脊液流出通暢，關閉切口結合手術。2組術后常規(guī)抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 包括手術時間、顱內高壓緩解時間、住院時間。

1.3.2 顱內血流動力學及神經功能 術前1周和術后1周，采用德國EME公司TC2020型經顱彩色多普勒（TCD）診斷儀檢測大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、基底動脈（basilar artery，BA）、雙側椎動脈（vertebral artery，VA）平均血流速度；術前和隨訪6月時，采用格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評估患者神經功能，包括睜眼、語言、運動反應，分值3～15分，分值越高，神經功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 隨訪期間，統(tǒng)計分析2組的腹腔粘連、腹腔感染、引流管感染、分流管堵塞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

觀察組的手術時間、顱內高壓緩解時間、住院時間均短于對照組，有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

2.2 顱內血流動力學與神經功能比較

手術前，2組ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周，2組ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均明顯高于同組手術前（P＜0.05,P＜0.01），觀察組的ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

手術前，觀察組的GCS評分為（8.30±1.21）分，對照組的GCS評分為（8.35±1.32）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.193，P＞0.05）；隨訪6月時，對照組和觀察組的GCS評分分別為（12.58±2.02）分、（13.45±1.21）分，觀察組GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.560，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組的腹腔粘連、腹腔感染、引流管感染、分流管堵塞等發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

V-P分流術原理很簡單，就是通過將帶有單向閥門的分流裝置置入體內，借助腦室與腹腔間壓力差把腦脊液引流到腹腔，通過腹膜吸收進入人體循環(huán)，分流成功的關鍵在于保證分流裝置管道通暢[5,6]。傳統(tǒng)開腹V-P分流術因手術創(chuàng)傷大、分流管腹腔端游離于腹腔，術后易發(fā)生臟器損傷、疼痛、感染、分流管堵塞等并發(fā)癥，其中以分流管堵塞最為嚴重。相關文獻報道，分流管堵塞發(fā)生率在12%～30%之間[7,8]，可能與腦組織、血凝塊、大網(wǎng)膜包繞、管端周圍炎癥等因素有關。

表1 2組手術相關指標比較（±s）

表1 2組手術相關指標比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48手術時間/min 103.45±12.14 54.32±6.25 24.928 0.000顱內高壓緩解時間/min 35.65±4.26 24.12±3.45 14.572 0.000住院時間/d 9.56±1.32 7.12±1.21 9.440 0.000

腹腔鏡輔助下V-P分流術通過建立人工氣腹，能夠充分暴露腹腔間隙，有效增加手術操作空間。通過腹腔鏡直視，能夠清晰顯示腹腔內情況，可精準地將分流管置于肝膈間隙，避免盲置管所致腹腔臟器損傷，避免因炎癥反應所致分流管堵塞[9]；同時將分流管固定在肝圓韌帶，一則位置相對較高，可以避免術后腹腔臟器病變影響分流效果；二則減少與大網(wǎng)膜、腸管接觸機會，預防分流管被大網(wǎng)膜包裹[10]；也有研究認為，分流管固定于肝圓韌帶還能有效減少分流管腹腔內移位、扭曲的幾率[11]。韓彥武等[12]研究報道，腹腔鏡輔助下腦室分流術切口長度明顯小于傳統(tǒng)手術組，手術時間明顯短于傳統(tǒng)手術組，感染與分流管堵塞明顯低于傳統(tǒng)手術組，本文通過比較手術相關指標、術后并發(fā)癥等，所得結論也支持上述觀點及文獻報道。

正常情況下，由于腦組織、腦脊液、腦血管內血液比例相對固定，顱腦血流量是相對穩(wěn)定的，一旦比例失調，顱腦血流量就會發(fā)生改變，表現(xiàn)為TCD參數(shù)異常[13]。腦積水主要表現(xiàn)為腦脊液在大腦內過度聚積，腦積液循環(huán)障礙使用得腦血管外壓力增加，腦血流量下降[14]。V-P分流術的目的在于將腦脊液引流至腹腔，平衡腦脊液的分泌與吸收，達到治療腦積水的目的。如果分流管發(fā)生阻塞，引流效果下降，表現(xiàn)為ACA、MCA、PCA、BA、雙側VA血流速度降低。也有研究認為，動脈血流速度與V-P分流術效果呈正相關，本文中，觀察組的ACA、MCA、PCA、BA、VA平均血流速度均明顯高于對照組，韓斌等[15]認為腹腔鏡輔助下V-P分流術可提高收縮期腦脊液峰流速，也間接支持本文的結論。隨著腦組織血流動力的改善，也能預防神經功能的進一步損傷，這也可能是觀察組神經功能得以改善的主要原因。

本文結果表明，腹腔鏡輔助下V-P分流術有助于減少腦積水患者的手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥，改善神經功能，可能與改善顱內血流動力等因素有關。本文的創(chuàng)新性是從血流動力學角度探討腹腔鏡輔助下V-P分流術對患者神經功能的改善作用，局限性一是缺乏對腹腔鏡輔助下V-P分流術可能作用機制的分析，二是未對對顱內血流動力學指標進行動態(tài)觀察，且缺乏血流動力學與分流管阻塞程度、神經功能的相關性分析，這均有待于后續(xù)進一步研究。

表2 2組手術顱內血流動力學指標比較（±s）

表2 2組手術顱內血流動力學指標比較（±s）

注：與手術前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組比較，③P＜0.05

組別對照組例數(shù)48觀察組48時間手術前手術后手術前手術后ACA/(cm/s)41.12±5.50 51.23±6.45①40.32±5.45 57.65±6.84②③MCA/(cm/s)49.01±6.12 56.45±6.74①48.65±5.72 63.12±7.85 ②③PCA/(cm/s)31.44±4.20 39.45±4.52①31.25±4.12 44.36±5.24②③BA/(cm/s)32.12±4.60 37.26±5.02①31.65±4.54 41.02±5.36②③VA/(cm/s)28.10±3.45 35.65±4.58①27.65±3.47 40.12±5.24 ②③

表3 2組并發(fā)癥比較[例(%)]

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