王渝蓉 孫小平 熊 昕 翁 栩 楊 健

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“中風(fēng)”范疇，病機(jī)是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇有勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，嗜食厚味、煙酒等誘因，進(jìn)而引起心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，瘀血停積體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，造成局部或者全身氣血運行不暢，從而致使血瘀氣滯、氣血逆亂，直沖犯腦，蒙蔽清竅，即“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”為本病的總病機(jī)［1］?，F(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是腦血管病的獨立危險因素之一［2-3］，高同型半胱氨酸血癥患者的血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子分泌減少，易發(fā)生血管收縮。同時又會影響血小板活化、凝血因子、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致血栓形成，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。而腦梗死患者患病后通常都伴有肢體的活動障礙，智力的降低，大小便失禁、排尿困難等癥狀。本院前期的研究表明，原絡(luò)配穴法針刺治療腦梗死肢體障礙腎虛證患者，配合補(bǔ)腎益壽膠囊口服，可顯著改善腦梗死患者的肢體功能，并顯著改善患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平和血液流變學(xué)指標(biāo)［4］。故本研究希望進(jìn)一步探索原絡(luò)配穴與補(bǔ)腎益壽膠囊對腦梗死伴排尿障礙患者高危因素血清同型半胱氨酸水平的影響，對智能損害、排尿障礙及中醫(yī)證候評分的改善情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會都第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的 《各類腦血管病診斷要點》［5］為準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI確診為腦梗死。中醫(yī)病名診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［6］制定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會1986年修訂的《虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》之腎虛證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴肢體功能障礙；出現(xiàn)排尿動作、排尿量、排尿次數(shù)等出現(xiàn)障礙；年齡30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)證實由腦外傷、血液病、腦腫瘤等引起的中風(fēng)??；未出現(xiàn)排尿障礙患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并有肝腎功能不全、重癥糖尿病及骨關(guān)節(jié)病、造血系統(tǒng)、精神病患者；不能遵守醫(yī)囑用藥者；資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2015年4月至2016年12月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死伴排尿障礙患者患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。針刺治療組40例，男性26 例，女性 14 例；年齡 33～75 歲，平均（65.34±11.77）歲；平均病程（4.11±0.56）年。補(bǔ)腎益壽膠囊組40例，男性 22例，女性 18例；年齡 35～77歲，平均（63.87±9.04）歲；平均病程（5.33±1.11）年。 針?biāo)幝?lián)合組 40 例，男性 23例，女性 17例；年齡 30～75歲，平均（61.39±10.17）歲；平均病程（5.81±1.06）年。 各組性別構(gòu)成、年齡、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各組均根據(jù)病情及全腦癥狀進(jìn)行腦梗死的基礎(chǔ)方案治療，營養(yǎng)支持及對癥處理。保持呼吸道通暢；維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡；腦保護(hù)治療；高血壓者根據(jù)情況降壓；合并高脂血癥、糖尿病者合理降脂、降糖；防治并發(fā)癥；及早進(jìn)行康復(fù)治療。護(hù)理方面，要求遠(yuǎn)著臥氣墊床，每日按時翻身、拍背、擦身，注意保持清潔衛(wèi)生。針刺治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以原絡(luò)配穴為原則［4］行針刺治療。取穴以足陽明胃經(jīng)原穴沖陽，配足太陰脾經(jīng)絡(luò)穴公孫；手陽明大腸經(jīng)原穴合谷，配手太陰肺經(jīng)絡(luò)穴列缺；足太陰脾經(jīng)原穴太白，配足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴豐??；手太陰肺經(jīng)原穴太淵，配手陽明大腸經(jīng)絡(luò)穴偏歷。由一名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師操作，采用平補(bǔ)平瀉手法，每日1次，每次留針20 min。補(bǔ)腎益壽膠囊組在基礎(chǔ)治療和護(hù)理措施的同時給與補(bǔ)腎益壽膠囊膠囊（太極集團(tuán)重慶涪陵制藥廠有限公司）0.6 g口服，每日3次。針?biāo)幝?lián)合組同時予補(bǔ)腎益壽膠囊口服及原絡(luò)配穴針刺治療。于治療后7、14 d及1個月后比較各組的臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療前后血清同型半胱氨酸水平。采用全自動分析儀（日本奧林巴斯公司提供），以熒光偏正免疫分析法測定。2）智能損害。方法采用長谷川癡呆量表（HDS）評定治療前后智能損害程度。3）排尿障礙。檢測患者尿流動力學(xué)，包括最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、初尿意膀胱容量（FBS）、最大測壓膀胱容量（MCBC）、最大逼尿肌壓（MDP）。 4）中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］進(jìn)行腎陽虛證候積分評價，包括神疲乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、浮腫。每項積分為0、1、2，分值高，表示病情嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較 見表1。各組治療治療14 d及30 d后的血清同型半胱氨酸水平均得到明顯改善（P＜0.05）；針?biāo)幝?lián)合組治療14 d及30 d后的血清同型半胱氨酸水平低于針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組（P＜0.05）；針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

表1 各組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

與本組入院時比較，*P＜0.05；與針?biāo)幝?lián)合組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 入院時 治療7 d 治療14 d 治療30 d針?biāo)幝?lián)合組 40針刺治療組 40 28.68±5.24 22.47±5.19 15.68±3.71* 10.44±2.17*26.33±8.47 24.77±6.01 18.76±5.03*△ 12.98±3.02*△補(bǔ)腎益壽膠囊組 40 26.45±7.86 23.25±4.44 19.65±4.94*△ 11.54±2.90*△

2.2 各組治療前后HDS評分比較 見表2。各組治療14、30 d 后的 HDS 評分均得到明顯改善（P＜0.05）；針?biāo)幝?lián)合組治療14、30 d后HDS評分明顯低于針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組（P＜0.05）；針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 各組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。各組治療后尿流動力學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善（P＜0.05）；針?biāo)幝?lián)合組改善程度明顯優(yōu)于針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組（P＜0.05）；針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組治療前后HDS評分比較（分，±s）

表2 各組治療前后HDS評分比較（分，±s）

組 別 n 入院時 治療7 d 治療14 d 治療30 d針?biāo)幝?lián)合組 40針刺治療組 40 15.50±2.40 13.42±5.56 11.28±3.09* 8.66±3.10*15.89±3.54 14.14±6.09 13.55±4.73*△ 11.16±5.84*△補(bǔ)腎益壽膠囊組 4014.72±4.38 14.21±4.82 13.36±7.08*△ 10.79±5.44*△

表3 各組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 各組治療前后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時間針?biāo)幝?lián)合組 入院時（n＝40） 治療后針刺治療組 入院時MCBC（mL） MDP（cmH2O）237.92±62.74 35.18±4.40 355.17±49.51*50.81±10.46*255.01±52.04 35.76±12.69（n＝40） 治療后 17.62±3.50*△ 79.61±10.49*△ 270.84±41.58*△ 291.21±54.74*△ 40.70±10.20*△補(bǔ)腎益壽膠囊組 入院時 11.04±1.55 123.12±17.77 220.15±36.81 233.76±69.78 37.08±10.73（n＝40） 治療后 16.01±6.36*△ 77.44±5.58*△ 299.17±31.13*△ 287.46±90.13*△ 42.91±6.10*△Qmax（mL/s） PVR（mL） FBS（mL）10.77±1.24 129.62±30.82 211.25±26.81 22.99±5.12* 51.95±3.48* 380.41±33.46*10.24±2.09 133.72±27.41 215.37±27.54

2.4 各組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。各組治療后的中醫(yī)證候積分均得到明顯改善（P＜0.05）；針?biāo)幝?lián)合組中醫(yī)證候積分明顯低于針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組（P＜0.05）；針刺治療組與補(bǔ)腎益壽膠囊組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 各組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別 時間針?biāo)幝?lián)合組 入院時（n＝40） 治療后針刺治療組 入院時浮腫1.10±0.31 0.34±0.09*1.19±0.38（n＝40） 治療后 0.74±0.21*△ 0.80±0.05*△ 0.90±0.10*△ 0.59±0.11*△補(bǔ)腎益壽膠囊組 入院時 1.24±0.50 1.30±0.46 1.29±0.40 1.09±0.40（n＝40） 治療后 0.78±0.29*△ 0.81±0.40*△ 0.87±0.24*△ 0.55±0.11*△神疲乏力 腰膝酸軟 畏寒肢冷1.25±0.58 1.30±0.61 1.35±0.28 0.57±0.14* 0.41±0.09* 0.50±0.10*1.33±0.36 1.39±0.50 1.30±0.28

3 討 論

腦梗死發(fā)病率高、致殘率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。而該病自古有之，古代醫(yī)家稱為“痿證”，其發(fā)病與腎虛關(guān)系密切。《素問·脈解篇》有云“內(nèi)奪而厥，則為痦痱，此腎虛也”。《靈樞·刺節(jié)真邪》亦曰“虛邪偏客于身半，其入深；內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，明確指出，“厥證疳痱”的發(fā)生是由于腎元虧虛、精氣內(nèi)奪而引起，“偏枯”的形成乃由于元氣不足，衛(wèi)外不固，感受鳳邪，由表及里，內(nèi)居營衛(wèi)，影響氣血運行，筋脈失養(yǎng)所致。在明·張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說中，也強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因，指出“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不變，所以忽爾昏憒，卒然仆倒”，以上均說明腎中陰陽兩虛是中風(fēng)病發(fā)病的重要原因。故本研究選取中風(fēng)患者其中醫(yī)辨證均為腎虛證患者，通過中醫(yī)針對腎虛治療的介入，對患者的治療效果進(jìn)行觀察。

原絡(luò)配穴是中醫(yī)外治法的一個經(jīng)典治療方法，最早由明·楊繼州在《針炙大成》中首次提出，認(rèn)為兩穴相配通達(dá)內(nèi)外、貫穿上下，對互為表理的臟腑經(jīng)絡(luò)疾患有協(xié)調(diào)作用。本研究以“治痿獨取陽明”為原則，選取手陽明大腸經(jīng)及與其相表里的手太陰肺經(jīng)的原絡(luò)穴相配，足陽明胃經(jīng)及與其相表里的足太陰脾經(jīng)的原絡(luò)穴相配為主穴，再配合補(bǔ)腎活血之穴位，起到表里同治，標(biāo)本兼顧之功效。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，在給予患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合原絡(luò)配穴去調(diào)理臟腑，改善腎虛，發(fā)現(xiàn)作為腦梗死致病因素之一的血清同型半胱氨酸水平較單純中醫(yī)治療組明顯降低，而在功能改善方面，發(fā)現(xiàn)其肢體障礙、智力水平、排尿障礙均較單一西醫(yī)常規(guī)治療組改善明顯。同時根據(jù)中醫(yī)證候評分，其腎虛的證侯亦改善明顯。結(jié)果說明針對腦梗死的辨證分型進(jìn)行原絡(luò)配穴，無論是改善腦梗死的癥狀還是降低制病因素，都能起作明顯的作用。

補(bǔ)腎益壽膠囊由人參、靈芝、淫羊藿、枸杞子、丹參、何首烏等中藥組成，具有益氣補(bǔ)腎作用，其中人參、靈芝均能改善神疲乏力、呼吸氣短、自汗、腰膝酸軟、眩暈耳鳴、小便清長、尿后余瀝、夜尿頻多、性欲減退等腎虛證候［8-15］。筆者將其與腎虛中風(fēng)患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的同時聯(lián)合上述藥物，以改善患者腎虛證候，從而從藥物內(nèi)服的角度對腎虛中風(fēng)患者進(jìn)行治療，達(dá)到標(biāo)本兼治療的目的。觀察現(xiàn)中醫(yī)藥物聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的效果亦較單純治療組明顯。

本研究針對腎虛分別以外治法和內(nèi)服聯(lián)合常規(guī)治療，雖然二者在組間對中風(fēng)患者的治療降低其致病危險因素、功能效果改善方面差別不明顯，但當(dāng)外治和內(nèi)服聯(lián)合應(yīng)用后，其治療效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單一常規(guī)西醫(yī)治療，說明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，針對腎虛這一根本，結(jié)合中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，所達(dá)到的治療效果是優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。也提示我們在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對于中風(fēng)患者的治療，需針對患者證型，標(biāo)本同治。

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