范秀英 陳苑妮

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

跟骨骨折發(fā)生率約占全身所有骨折損傷的2%，以青壯年傷者最多，嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘［1］。盡管很多學(xué)者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果一直不能令人滿意，至今仍沒有廣泛認(rèn)可的分類及治療方法。目前臨床上治療跟骨骨折最常用的方法有石膏或小夾板外固定術(shù)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)以及關(guān)節(jié)融合術(shù)［2-3］。由于損傷嚴(yán)重、長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)以及不正確康復(fù)鍛煉，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱脫位、跟痛癥、跟腱無力、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［4］，特別是SandersⅣ型跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較多見。目前臨床上常用康復(fù)治療方法主要有股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、趾關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉、理療以及中藥熏洗等方式［5］。筆者自2015年1月至2016年12月應(yīng)用廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院自制劑溫經(jīng)洗外用顆粒聯(lián)合康復(fù)鍛煉促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；屬跟骨骨折 SandersⅣ型者；切開復(fù)位內(nèi)固定后骨折位置良好；單側(cè)骨折，年齡18～60歲；志愿受試，并完成各個(gè)階段治療及療效觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純性跟骨骨折者；跟骨陳舊性骨折者；跟骨骨折屬SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ型者；合并韌帶、血管、神經(jīng)損傷者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月在本院骨科住院手術(shù)治療的跟骨骨折患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組男性33例，女性27例；年齡18～60歲，平均（35.40±11.30）歲；左跟骨骨折31例，右跟骨骨折29例；受傷到就診時(shí)間平均為（18.60±5.30）h；手術(shù)時(shí)間平均為（70.50±20.90） min；術(shù)中出血平均為（120.50±32.40）mL。對(duì)照組男性32例，女性28例；年齡19～59歲，平均為（34.90±12.00）歲；左跟骨骨折 30例，右跟骨骨折 30例；受傷到就診時(shí)間平均為（19.00±5.20）h；手術(shù)時(shí)間平均為（72.70±20.60） min；術(shù)中出血平均為（124.10±32.90）mL。兩組患者在性別、年齡、骨折部位、病程、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者傷后均行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，切口每天換藥。術(shù)后第1周：趾關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉和股四頭肌靜力性練習(xí)。術(shù)后第2周：增加踝關(guān)節(jié)屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí)，持雙拐的三點(diǎn)式步行，患足不著地。術(shù)后第3～4周：踝關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)練習(xí)和踝內(nèi)外翻肌靜力性收縮練習(xí)，在保護(hù)下或穿跟骨矯形鞋部分負(fù)重。以上康復(fù)鍛煉每階段均由本院高級(jí)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者鍛煉。治療組在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，在患肢切口處拆除縫線后另用本院自制洗藥溫經(jīng)洗外用顆粒（由佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑中心提供，主要成分為吳茱萸、桂枝、丁香等，每袋 6 g，每次 1袋，每日 2次，每袋用1200 mL溫開水溶解后浸洗患處）先熏后洗患肢，共治療4周，4周為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1療程后記錄兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Maryland足部評(píng)分［7］，其中Maryland足部評(píng)分包括疼痛和功能2大項(xiàng)評(píng)定，共100分，評(píng)分越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。臨床療效評(píng)定參考Creighton-Nebraska 跟骨骨折療效評(píng)分系統(tǒng)［8］擬定，主要包括疼痛、活動(dòng)、活動(dòng)范圍、恢復(fù)工作、改變鞋子尺碼、腫脹等6項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分。 良：80～89分。 可：65～79分。 差＜64分。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。治療后，治療組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 背伸角度 跖屈角度治療組 治療前 6.53±3.44 9.77±6.24（n＝60） 治療后 25.83±3.17△ 43.45±6.33△對(duì)照組 治療前 6.72±3.24 9.96±6.17（n＝60） 治療后 21.81±3.32 38.42±6.46

2.3 兩組Maryland足部評(píng)分比較 見表3。治療前，兩組患者M(jìn)aryland足部評(píng)分疼痛評(píng)分、功能評(píng)分以及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者疼痛評(píng)分、功能評(píng)分以及總分增幅優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組Maryland足部評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組Maryland足部評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 總分Maryland足部評(píng)分疼痛評(píng)分 功能評(píng)分治療組 治療前 11.81±8.66 13.52±9.52 20.54±10.21（n＝60） 治療后 86.86±10.63△對(duì)照組 治療前 19.82±10.43 39.76±8.43△ 47.60±9.41△12.15±8.57 12.93±9.92（n＝60） 治療后 76.49±10.53 34.83±8.31 41.41±9.66

3 討 論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致［9］。骨科研究學(xué)者對(duì)跟骨的分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、切口選擇以及內(nèi)固定物的選擇進(jìn)行了深入研究，并取得良好的效果，然而術(shù)后功能康復(fù)卻未得到重視［10］。傷口并發(fā)癥和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是困擾跟骨骨折治療的兩大問題，雖然解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是達(dá)到理想功能效果的基礎(chǔ)，康復(fù)鍛煉也是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要部分。跟骨與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成距下關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，骨折后影響跟骨周圍各個(gè)小關(guān)節(jié)的吻合，造成踝關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。術(shù)前、術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，會(huì)造成關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉萎縮以及骨質(zhì)疏松等，產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)僵硬和足部疼痛不適。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［11］，術(shù)后盡早開始康復(fù)功能練習(xí)能降低術(shù)口感染率和促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相關(guān)研究表明［12］，康復(fù)鍛煉能促進(jìn)腫脹消退和加速炎癥因子吸收，另外，主動(dòng)的康復(fù)鍛煉能避免跟腱關(guān)節(jié)囊攣縮和避免踝關(guān)節(jié)粘連導(dǎo)致相鄰重要關(guān)節(jié)在各個(gè)軸向上的活動(dòng)范圍的損傷，為術(shù)后的功能恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)。王海龍等采用消除腫脹、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、增加肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練等系統(tǒng)康復(fù)方案對(duì)22例跟骨骨折術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)的研究，最后得出系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)跟骨骨折術(shù)后的功能恢復(fù)有顯著療效，可降低損傷造成的殘疾［5］。本研究在術(shù)后早期，患者在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下漸進(jìn)式進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí)、股四頭肌靜力性練習(xí)以及步態(tài)練習(xí)等康復(fù)鍛煉。從本研究結(jié)果看，兩組患者在進(jìn)行康復(fù)鍛煉后踝關(guān)節(jié)功能均較治療前明顯改善，說明早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉是促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效治療方法。

熏洗療法歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是指將藥物煎煮后，趁熱先用蒸氣熏療，待藥液降溫后，再用藥液洗浴全身或局部以治療疾病的一種方法，起到減輕或消除疼痛的作用。熏洗療法利用皮膚滲透作用使藥物通過毛細(xì)血管作用于病變組織，達(dá)到促進(jìn)炎性因子的吸收、緩解疼痛以及減輕痙攣的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［13-14］，中醫(yī)熏洗療法能產(chǎn)生熱效應(yīng)，藥物有效成分透過皮膚進(jìn)入人體，擴(kuò)張血管而改善循環(huán)，從而減少靜脈瘀滯和腫脹消退，達(dá)到緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的作用。臨床研究表明［15］，溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛類中草藥能改善血液循環(huán)和促進(jìn)功能康復(fù)。溫經(jīng)洗外用顆粒由吳茱萸、桂枝、丁香等溫經(jīng)通絡(luò)類中草藥組成，功善溫經(jīng)通絡(luò)止痛。本研究結(jié)果顯示，治療組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Maryland足部評(píng)分以及臨床療效優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義，說明單純的康復(fù)鍛煉能夠一定程度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，使患者功能評(píng)分改善，但其效果不如溫經(jīng)洗外用顆粒聯(lián)合康復(fù)鍛煉效果顯著。

綜上所述，本次對(duì)溫經(jīng)洗洗外用顆粒聯(lián)合康復(fù)鍛煉促進(jìn)SandersⅣ型跟骨骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果表明該方法能夠更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效顯著。

［1］范江榮，蔡林，鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（2）：124-127.

［2］李建磊，錢宇，梁文清，等.閉合復(fù)位空心釘和解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1242-1244.

［3］徐海棟，趙建寧，陳勇.跟骨骨折兩種內(nèi)固定手術(shù)療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：128-130.

［4］陳斌，孫海鈺，王東，等.閉合性跟骨骨折切口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（11）：2102-2106.

［5］王海龍，覃鼎文，郭險(xiǎn)峰.跟骨骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療的臨床療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（3）：254-256.

［6］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1073-1076.

［7］Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tornography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290：87-95.

［8］Crosby LA，F(xiàn)itzgibbons TC.Open reduction and internal fixation of type Ⅱintra-articular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，1996，17（5）：253-258.

［9］柴雷子，薛鋒.跟骨骨折治療進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2013，34（6）：412-414，417.

［10］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折的手術(shù)與康復(fù)［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（7）：74-75.

［11］曹立海，李紹光，王良，等.跟骨骨折手術(shù)、康復(fù)一體化治療的臨床觀察［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（1）：84-85.

［12］秦福，閆江濤，周剛，等.微型AOD雙邊平行外固定架與康復(fù)一體化治療跟骨骨折的療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（9）：828-829.

［13］吳漩森，王月義.中醫(yī)閉合手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏洗治療踝部骨折臨床療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，10（10）：2511-2513.

［14］閆丹舟，嚴(yán)笑.中醫(yī)手法復(fù)位結(jié)合中藥熏洗對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者等速肌力的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（31）：3498-3500.

［15］孫之鎬.中西醫(yī)治療骨折的理論與實(shí)踐的差異與交融［J］.中國骨傷，2009，22（3）：208-211.