陳 勝 魏合偉 鄭維蓬 劉治軍 羅 天

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州510000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂而導(dǎo)致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起的一種炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛［1］。隨著人們生活方式的改變，痛風(fēng)的患病率呈逐漸上升趨勢，其防治已然成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的難題。目前研究表明尚無確切的根治療法［2］。本研究通過清熱涼血方聯(lián)合涼性經(jīng)筋通貼膏治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會對“痛風(fēng)”制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（1997 版），中醫(yī)則參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對“痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定”標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；同意并自愿作為觀察對象；簽署知情同意書，能接受治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及繼發(fā)性痛風(fēng)者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者；合并有心血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾??；觀察者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；患者自行退出研究；患者隨訪期間因各種原因失訪。

1.2 臨床資料 選取自2015年11月至2016年11月在廣州中藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院門診符合上述標(biāo)準(zhǔn)的63例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例與對照組31例。治療組男性30例，女性2例；年齡 21～68 歲，平均（39.70±12.20）歲；病程 5 d 至 16年，平均（5.00±1.10）年。治療組男性28例，女性3例；年齡 19～62 歲，平均（39.50±11.60）歲；病程 7 d 至 18年，平均（6.00±1.90）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組急性期給予依托考昔片［5］（默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130158）口服，每次60 mg，每日1次，至疼痛好轉(zhuǎn)后停用。緩解期給予苯溴馬?。ɡド烬垷羧鸬现扑幱邢薰?，國藥準(zhǔn)字J20130141）口服，每次50 mg，每日1次，早餐后服用。服用西藥期間同時用涼性經(jīng)筋通貼膏（由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院藥劑科制劑室提供）外敷患處，每日1次，每次8～12 h。治療組同上述基礎(chǔ)治療，同時全程配合口服清熱涼血方：蒲公英10 g，紫花地丁10 g，瞿麥15 g，茵陳 15 g，赤芍 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，黃柏10 g，知母15 g，甘草6 g。再根據(jù)不同證候加利濕、化濁、活血、健脾、益氣、補肝腎等治療。水煎內(nèi)服，每日1劑，2周為1個療程。兩組治療期間禁食辛辣刺激及酒味，避免勞累、受涼。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀嚴(yán)重程度積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。疼痛：不痛為0分；隱約疼痛（或）酸楚不適為1分；疼痛較重但可忍受為2分；疼痛劇烈無法忍受為3分。累計部位：未累及任何關(guān)節(jié)為0分；僅累及1個關(guān)節(jié)為1分；累及2個關(guān)節(jié)為2分；累及2個以上關(guān)節(jié)為3分。腫脹情況：關(guān)節(jié)無明顯腫脹為0分；關(guān)節(jié)輕度腫脹為1分；關(guān)節(jié)顯著腫脹為2分；關(guān)節(jié)高度腫脹為3分。皮膚顏色：局部皮膚顏色正常為0分；局部皮膚顏色淡紅為1分；局部皮膚顏色暗紅為2分；局部皮膚顏色焮紅發(fā)亮為3分。關(guān)節(jié)功能：關(guān)節(jié)活動不受限，可做各種活動為0分；輕度受限，1個或多個關(guān)節(jié)不適或活動受限，但可從事正?；顒訛?分；明顯受限，生活可自理，但不能從事一般活動為2分；臥床或坐臥，生活不能自理為3分。關(guān)節(jié)畸形：無關(guān)節(jié)畸形為0分；僅趾（指）關(guān)節(jié)肥大、變形為1分；腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)輕度肥大、畸形為2分；腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)顯著肥大、畸形為3分。痛風(fēng)石：無痛風(fēng)石為0分；痛風(fēng)石單發(fā)為1分；痛風(fēng)石量≤3個為2分；痛風(fēng)石＞3個為3分。上述各項條目分?jǐn)?shù)相加即為該患者的癥狀嚴(yán)重程度積分。2）試驗室指標(biāo)。治療前后血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）測定，空腹采患者靜脈血，采用尿酸酶法于治療前后測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］所確定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，BUA、ESR、CRP計數(shù)基本恢復(fù)水平，較治療前改善＞66.7%。有效：主要癥狀基本消失，BUA、ESR、CRP計數(shù)有所下降，較治療前改善＞33.3%。無效：與治療前相比，各方面均無改善，BUA、ESR、CRP計數(shù)較治療前改善＜33.3%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，等級資料（臨床療效分析）比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀嚴(yán)重程度積分、BUN、ESR及CRP比較 見表2。兩組治療2周后癥狀嚴(yán)重程度積分均降低，治療組癥狀嚴(yán)重程度積分低于對照組（P＜0.05）；治療組BUN水平較對照組明顯降低（P＜0.05）；而治療組ESR、CRP水平均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀嚴(yán)重程度積分、BUN、ESR及CRP 水平比較（±s）

表2 兩組治療前后癥狀嚴(yán)重程度積分、BUN、ESR及CRP 水平比較（±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 癥狀嚴(yán)重程度積分（分） BUA（μmol/L） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治療組 治療前（n＝32） 治療后對照組 治療前11.83±2.74 530.60±100.83 65.30±16.92 42.01±10.80 6.02±1.21*△ 406.02±94.45*△ 35.16±13.13△ 24.64±7.53△11.51±2.32 526.82±104.44 65.61±17.40 42.21±13.40（n＝31） 治療后7.22±1.60 457.41±102.70 40.62±15.02 28.22±8.81

2.3 不良反應(yīng) 本研究共有3例（對照組2例，治療組1例）貼敷膏藥皮膚處有過敏反應(yīng)，停止治療1～2 d，外用地塞米松軟膏及口服氯雷他定后緩解，改為每日貼敷4 h，未再次出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組有2例口服中藥發(fā)生惡心、嘔吐、納呆等反應(yīng)，經(jīng)暫時停藥或減少給藥劑量后癥狀均自行緩解，且仍能堅持服藥而列入有效病例處理。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以第1跖趾關(guān)節(jié)多見，其次為踝、膝、肘、腕、手及足部其他關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛，活動受限，病情反復(fù)發(fā)作，可發(fā)展成游走性關(guān)節(jié)炎，生化檢查主要表現(xiàn)為血尿酸偏高［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選用非甾體類消炎藥、鎮(zhèn)痛藥物甚至激素及排、抑尿酸藥物如：苯溴馬龍、別嘌呤醇等進(jìn)行對癥治療，雖具有一時的消炎鎮(zhèn)痛作用，但副作用較大［8］，可伴有不同程度的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道癥狀，骨髓抑制，肌肉、周圍神經(jīng)病變，肝腎功能異常。痛風(fēng)的中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)治法、外治法及針灸推拿等方法，不但臨床療效確切，而且副作用少，因此中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)上具有較大的優(yōu)勢［9］。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇［10］，但對痛風(fēng)的病因、病機(jī)目前仍無確切的定義。朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)患者素體血熱為病理基礎(chǔ)，當(dāng)遇冷水、身處濕地、受涼或臥時受風(fēng)則誘發(fā)痛風(fēng)［11］。魏合偉在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，并結(jié)合多年的臨床實踐，認(rèn)為痛風(fēng)的病因在于“熱”，病機(jī)則為“血受熱”，而“血受熱而化濁毒”始終貫穿發(fā)病全程。急性期表現(xiàn)為實熱證候，而間歇期則表現(xiàn)為 “余熱內(nèi)伏”的證候［12］。筆者根據(jù)其治療痛風(fēng)的經(jīng)驗，并結(jié)合廣東地處于嶺南地區(qū)，多濕熱，且久病多瘀，認(rèn)為痛風(fēng)病因不外寒、濕、熱、虛，其病機(jī)為寒、濕之邪阻滯關(guān)節(jié)，久則化熱、生痰，壅滯關(guān)節(jié)，以致腫痛。筆者所用中藥方—清熱涼血方［13］為其臨床經(jīng)驗方，組方為蒲公英、紫花地丁、瞿麥、茵陳、赤芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、黃柏、知母、甘草等。蒲公英性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸癥；紫花地丁長于退熱，血熱壅滯、紅腫掀發(fā)之外瘍宜之，故兩藥共為君藥，共奏清熱解毒、涼血散結(jié)的作用；瞿麥味苦，寒，起清熱利水，破血通經(jīng)的功效；茵陳主清熱利濕之功效；瞿麥與茵陳兩者共為臣藥，起到清熱利濕、通經(jīng)利尿之效，排出血中濁毒；赤芍，苦微寒，既清血分實熱，又散瘀血，以清血分瘀熱；黃柏、知母苦陰之品，能滋陰降火，且黃柏清熱燥濕，以除濕熱下注之紅腫熱痛。然其本在脾，以白術(shù)、茯苓、陳皮合用健脾燥濕，同時防止君藥寒涼傷胃之弊，又合黃柏苦寒沉降，清下焦?jié)駸?，諸藥相合清流潔源，標(biāo)本兼顧；甘草作為使藥，有解毒功效，既防止君藥苦寒?dāng)∥?，又可緩和上藥辛燥之性。以上諸藥合用使陰分之熱毒清解而消，又能使血中之濕熱利尿而去。

《圣濟(jì)總錄·傷折門》認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，若氣血運行不暢或阻塞，就會產(chǎn)生局部疼痛、腫脹以及活動障礙等癥狀［14］。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)膏藥外敷治療法［15］，透過皮膚以至肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)，使藥力直達(dá)患處，透皮吸收和經(jīng)絡(luò)剌激，借助中藥活血祛瘀的功效，起到祛除邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。本研究中應(yīng)用的涼性經(jīng)筋通貼膏，起到舒筋通絡(luò)、消腫止痛、逐瘀通經(jīng)、清熱涼血、強(qiáng)筋壯骨之效［16］。

本研究結(jié)果顯示，清熱涼血方聯(lián)合涼性經(jīng)筋通貼膏能有效緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，可明顯降低血尿酸水平，提高生活質(zhì)量，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了一種有效新途徑。

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