向麗萍 張長杰

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

急性腦梗死（ACI）多是由于各種因素所致顱腦內(nèi)局部位置的血液循環(huán)出現(xiàn)異常，進而出現(xiàn)局部腦組織壞死及神經(jīng)功能缺失，是臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見的病癥之一［1］。 而吞咽功能障礙（SFD）作為臨床上 ACI常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達71%左右，雖然多數(shù)患者均屬于一過性，會隨著腦梗死癥狀的緩解而恢復，但在恢復期間由于其功能障礙，仍會導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，會增加ACI患者的死亡率［2］。而目前對于ACI后并發(fā)SFD的患者來說，早期的康復功能訓練是一種得到國內(nèi)外學者廣泛肯定的治療方式，雖然療效確切，但仍存在恢復周期過長和治療方式過于局限等問題［3］。中醫(yī)學認為本病尤以風痰瘀阻證最為常見，其病理性質(zhì)多屬于虛實兼夾之證，所以其中醫(yī)治法應遵循扶正祛邪與標本兼治的治療原則［4］。本研究依據(jù)SFD產(chǎn)生的機理并結(jié)合中醫(yī)學，進一步探究自擬祛風復元湯聯(lián)合電針刺激治療ACI后發(fā)生SFD患者的可行性及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］對于 ACI的診斷標準，并符合《中國腦卒中康復治療指南》［6］對于SFD的診斷標準，且經(jīng)過洼田飲水試驗評定≥3級；中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)內(nèi)科學》［4］對于風痰瘀阻證中風病的診斷標準。納入標準：兩組病例均切合于相應的診斷及辨證標準；在入院時通過腦CT或MRI等影像學檢查，得到確診為新發(fā)梗死灶的患者；神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS）評分在4～20分之間；病程在7 d以內(nèi)的患者；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：未有明確診斷的患者；雖診斷為ACI，但由于腦腫瘤、腦外傷、心源性疾病而呈繼發(fā)性發(fā)作的患者；妊娠或哺乳期的患者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴重臟器功能衰竭的患者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；治療期間出現(xiàn)手術適應癥或未按規(guī)定進行治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年3月至2017年6月就診于中南大學湘雅二醫(yī)院康復科的ACI后SFD的住院患者82例，按就診順序編號隨機分入聯(lián)合組與基礎組各41例。聯(lián)合組男性23例，女性18例；平均年齡（61.84±13.31）歲；平均病程（5.28±2.16） d；梗死部位基底節(jié)區(qū)22例，枕葉區(qū)7例，額葉區(qū)8例，顳葉區(qū)4例；合并高血壓25例，冠心病9例，糖尿病8例，血脂異常21例?；A組男性21例，女性20例；平均年齡（60.24±12.87）歲；平均病程（5.07±2.54） d；梗死部位基底節(jié)區(qū)20例，枕葉區(qū)5例，額葉區(qū)10例，顳葉區(qū)6例；合并高血壓22例，冠心病11例，糖尿病7例，血脂異常23例。兩組病例在性別、年齡、病程、梗死部位、危險因素等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予內(nèi)科治療：均由本院神經(jīng)病學科病房的同一組高年資醫(yī)師根據(jù) 《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］給予兩組患者相應的ACI常規(guī)治療，包括：抗血小板聚集、抗感染、調(diào)控血壓、抗腦水腫、腦保護劑等?；A組除內(nèi)科治療外，根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南》［6］給予全組患者吞咽功能綜合性訓練，包括：頸部活動度訓練、口唇閉合訓練、舌肌運動訓練、咽部冷刺激與空吞咽訓練、屏氣與發(fā)聲運動訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、進食訓練等，根據(jù)不同患者的具體恢復情況，由易到難增加訓練強度與深度。聯(lián)合組在基礎組的治療上加予自擬祛風復元湯聯(lián)合電針刺激療法進行治療，自擬祛風復元湯：天麻5 g，膽南星 5 g，石菖蒲 5 g，川芎 10 g，黃芪 15 g，當歸 15 g，全蝎（脫毒）5 g，白僵蠶5 g，甘草5 g。每日1劑，水煎濃縮100 mL，經(jīng)由鼻飼管早晚各服1次，每次50 mL；電針刺激療法的穴位選擇：百會、風池、廉泉、啞門、金津、玉液、豐隆、天突、氣海、血海；電極置于雙側(cè)風池穴，以連續(xù)波形選擇適量電流刺激，以無疼痛感為宜，每次20 min，每日1次。兩組患者均以7 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前與每個療程的臨床癥狀及體征變化；用標準吞咽功能評估量表（SSA）［7］來評價臨床 SFD 患者的吞咽功能；用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［8］來評價臨床SFD患者吞咽功能障礙對其生活質(zhì)量的影響。

1.5 療效標準 綜合療效標準［9］為痊愈：患者吞咽障礙消失，且洼田飲水試驗評定為1級。顯效：患者吞咽障礙明顯改善，且洼田飲水試驗評定提高2級以上。有效：患者吞咽障礙改善，且洼田飲水試驗評定提高1級。無效：患者吞咽障礙無改善，且洼田飲水試驗評定無進步。中醫(yī)證候療效標準［10］為顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段吞咽功能及生活質(zhì)量評分比較見表1。兩組患者在經(jīng)過全部療程的治療后SSA評分及SWAL-QOL評分均顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎組（P＜0.05）。

2.2 兩組綜合療效比較 見表2。聯(lián)合組總有效率高于基礎組（P＜0.05），痊愈例數(shù)亦多于基礎組（P＜0.05）。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。聯(lián)合組總有效率高于基礎組（P＜0.05），顯效例數(shù)亦多于基礎組（P＜0.01）。

3 討 論

SFD作為臨床上ACI嚴重后遺癥，其發(fā)病原因主要是由于顱腦內(nèi)局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)核束遭到損傷而引發(fā)假性球麻痹，或者舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)叢遭受核性損傷而引發(fā)真性球麻痹，雖然多數(shù)患者屬于假性球麻痹，是一種一過性反應，會隨著腦梗死癥狀的緩解而恢復，但在其持續(xù)發(fā)展的過程中，會由于大腦的神經(jīng)傳導束功能障礙，導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使食物不能由口腔正常地進入胃內(nèi)，而引發(fā)營養(yǎng)不良、脫水、肺內(nèi)感染、窒息等并發(fā)癥，從而影響ACI患者的好轉(zhuǎn)［11］。現(xiàn)代康復醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，對于ACI后SFD患者來說，早期的康復功能訓練是一種療效值得肯定的治療方式之一，因為神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的重組能力和可塑性，在適當?shù)拇碳は?，只要局部損傷部位的神經(jīng)細胞尚未完全受損，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，其損傷殘留部分可以通過功能重組來起到代償作用［12］。雖然早期的康復功能訓練可幫助SFD患者盡早恢復，但仍存在恢復周期過長和治療方式過于局限等問題，給SFD患者的療效及預后帶來一定的不良影響，所以怎樣提高SFD的治愈率與康復率，就成為新的治療方式是否有價值的關鍵。

表1 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表1 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時間比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 SSA SWAL-QOL評分聯(lián)合組 治療前 35.31±4.59 95.58±17.68（n＝41） 第 1療程 30.42±4.18 116.43±16.33第 2 療程 22.36±3.24 151.36±15.63第 3療程 15.39±2.81**△ 182.43±18.79**△基礎組 治療前 34.73±4.72 96.32±17.32（n＝41） 第 1療程 31.37±4.22 109.52±17.58第 2 療程 26.41±3.67 126.68±19.77第 3 療程 21.17±3.42* 145.62±18.15*

表2 兩組綜合療效比較（n）

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

中醫(yī)學認為，ACI后并發(fā)AFD的患者可歸結(jié)于“中風病恢復期”的范疇，而其中又以風痰瘀阻證最為常見，同時可伴有氣虛與血虛的表現(xiàn)，是典型的虛實兼夾之證，其病因主要是由于引發(fā)中風病的風、痰、瘀等實邪雖經(jīng)過積極治療得到祛除，但仍有部分留滯于經(jīng)絡之內(nèi)，阻滯經(jīng)絡的正常運行，同時由于患者經(jīng)治療后素體虧虛，運行不暢，使素體全身不能得到濡養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，不能鼓邪外出，最終導致與腦相連的口、咽、喉的外竅功能異常形成吞咽障礙，所以其病情較為復雜，但一般來說，其治法應遵循扶正祛邪與標本兼治的治療原則［4］。所以對于ACI后合并AFD患者的中醫(yī)治法應以搜風化痰、行瘀通絡為主，再輔以理氣開竅、益氣養(yǎng)血等法。

自擬祛風復元湯以天麻為君藥，其味甘而性平，既能息風止痙以治內(nèi)風，又能祛風通絡以治外風，且不論寒熱皆能配伍。以膽南星、石菖蒲、川芎、黃芪、當歸為臣藥，其中膽南星即可輔助君藥祛除內(nèi)外之風，又可清熱化痰，引導諸藥通行于經(jīng)絡；而石菖蒲與川芎兩藥共用可達理氣開竅、活血化瘀之效；而黃芪與當歸兩藥配合即可達到補氣生血之效，又可防止諸藥寒涼之性過強而致凝滯不通。以全蝎與白僵蠶為佐藥，兩藥共用即可搜風通絡，又可平息肝風，以增強君臣之藥的祛風、化痰、行瘀之力；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［13］。本方諸藥配合使用，共奏搜風化痰、行瘀通絡、理氣開竅、益氣養(yǎng)血之功。

電針刺激以百會與風池兩穴配合開閉醒神以治其本，以廉泉、啞門、金津、玉液4穴配合以治療構(gòu)音吞咽障礙，以豐隆與天突兩穴配合以息風化痰，以氣海與血海兩穴配合以益氣養(yǎng)血，諸穴配合共奏開竅醒神、息風化痰、活血化瘀、疏通經(jīng)脈、益氣養(yǎng)血之功［14］。同時經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，針灸刺激特定穴位，不僅可以提高腦部受損神經(jīng)細胞和吞咽相關肌肉的興奮性，同時可以對相關神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，促進神經(jīng)網(wǎng)絡的重組和側(cè)支芽的生長［15］。

在治療效果上，不論是從SSA評分和SWAL-QOL評分的比較結(jié)果分析，還是從西醫(yī)臨床療效與中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于ACI后SFD患者的治療。同時中藥和針灸的毒副作用更小，適用范圍更廣，還具有操作規(guī)范化、辨證條理化等諸多優(yōu)點，而電針灸相較于普通毫針刺法來說，刺激時間更長，刺激手法更均衡，還具有刺激神經(jīng)生物電反應、活化歧化酶、清除自由基、刺激神經(jīng)中樞等優(yōu)點［16］，更說明此種治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學成分復雜、電針波形不同作用不盡相同等問題，需要廣大臨床工作者進一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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